乳腺化生性癌1 例报道

陈仲涛 张英

1 一般资料

患者吴某，女，50 岁。发现左乳腺肿块3 天。查体：左乳头内陷，左乳腺外上象限可触及一5.0 cm×4.5 cm 大小质硬肿块，边界清，活动度可，左腋窝未触及肿大淋巴结。右乳及腋窝未触及肿块。双乳彩超示：左乳腺外上象限见大小为5.6 cm×4.5 cm×2.8 cm 包块回声，边界不清，内部回声杂乱不均，兼有低回声，不规则回声及成簇强回声；右乳内未见局限性肿块回声。超声提示：左乳腺实质性非均质性包块伴钙化（乳腺癌不排除）。左乳肿块细胞学穿刺示：镜下见散在梭形异型增生细胞，考虑乳腺癌可能。乳腺钼靶示；左侧乳腺外上象限见类圆形块影，大小约为4.8 cm×5.7 cm，其内可见斑块状钙化灶，边缘浅分叶，周边可见低密度环绕，左乳头内陷，左乳皮肤光整，右乳尚可。意见：左乳腺占位性病变，乳腺癌可能。于2013年8月30 日在全麻下行左乳腺癌根治术，术中见左乳内有一大小约5.0 cm×4.0 cm 质硬肿块，边界清楚。逐步清除腋窝及胸大小肌间淋巴结及脂肪组织，完整移除标本。病理检查显示：（左侧）乳腺标本14 cm×11.5 cm×4 cm，其上可见带乳头的梭形皮肤11 cm×5.5 cm，皮肤下见直径5.0 cm×4.8 cm×4.5 cm 的灰白色肿块，切面灰白褐色，可见坏死及钙化灶，同侧腋窝淋巴结绿豆大至蚕豆大18 枚。镜下见梭形的肿瘤细胞呈束状，编织状排列，细胞异型明显，细胞核大小不一，可见病理核分裂象（见图1），可见坏死灶。其间可见散在的骨样组织（见图2）及软骨样组织（见图3）。肿瘤边缘乳腺小管围见大量淋巴细胞，浆细胞浸润。免疫组织示：Vimentim(＋)、PCK(＋)、S-100(－)、CK 7(－)、ER(－)、PR(－)、Her-2(－)、Ki-67(阳性14%)。病理诊断：左侧乳腺化生性癌伴骨及软骨样分化（肿块直径5.0 cm），同侧腋窝淋巴结18 枚均未见癌组织转移。

图1 梭形肿瘤细胞异型性明显，可见病理性核分裂(HE×100）

图2 散在的骨样组织（HE×100）

图3 软骨样组织(HE×100)

2 讨论

乳腺化生性癌（MCSC）是指有一种间充质成分（或其他非上皮成分）或鳞状分化的乳腺癌，包括一组在形态结构和生物化学成分上沿多向分化（异向分化）而产生异源性成份的乳腺癌，具有明显的异质性。

2012年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）《乳腺肿瘤组织学分类》[1]（第四版，称新版）将乳腺化生性癌分为7 种亚型，与2003年WHO 乳腺肿瘤分类[2]（第三版）比较，新版分类取消了腺鳞癌，仅保留低度恶性腺鳞癌这一术语，取消了腺癌伴梭形细胞化生而使用梭形细胞癌这一术语，除此之外，新版分类增加纤维瘤病样化生性癌，癌伴间叶分化（软骨，骨及其他间叶成分）和肌上皮癌。纤维瘤病样化生性癌，组织学特征表现为形态温和的梭形细胞呈波浪状排列，束状、编织状排列，间质不同程度胶原化，类似软组织的纤维瘤病，并呈指状浸润周围的乳腺间质。肿瘤细胞一致性表达P 63 和CK，但有时CK 呈局灶性表达，少见情况下局限于肥胖梭形细胞和上皮样细胞。新版分类将肌上皮癌归类为化生性癌，原因在于形态学表现为梭形细胞的乳腺癌中，部分病倒可能属于梭形鳞状细胞癌，但也可能是恶性肌上皮瘤/肌上皮癌，也没有证据证实两者具有不同的临床生物学行为。因此，新版分类将肌上皮癌视为化生性癌，也期待进一步证实两者为完全相同或不同的两种肿瘤实体。

乳腺化生性癌患者80%因乳腺包块就诊，少数是由X 线检查发现；23%的患者有乳腺癌家族史，年龄范围为（58±25）岁，5年无病生存率为40%～84%,5年总的生存率64%～83%[3]。乳腺化生性癌的免疫组化特征为绝大多数肿瘤细胞ER、PR 和HER 2 阴性，即所谓的“三阴性”[4-5]本例中ER、PR 及HER 2均阴性，与文献结果一致。大部分肿瘤细胞AE 1/AE 3、EMA、P 63、CK 14、CK 5/6、EGFR 和E-Catherin 阳性，部分S-100,vimentin,CK 8 和CK 34 βE 12 阳性，部分具有基底细胞和/或肌上皮细胞的免疫表型[6]。

与常见的乳腺浸润性癌相比较，化生性癌淋巴结转移较少见，但其具有高度侵袭性，容易发生远处转移且以肺转移相对多见[6－7]。张斌斌等[8]的研究结果显示：患者的年龄和淋巴结转移与化生性乳腺癌的预后显著相关，而肿瘤发生部位、组织学亚型、组织学分级、肿瘤大小和TNM 分期与化生性乳腺癌的预后无明显相关性。

乳腺化生性癌手术以改良根治或乳腺全切较为合适。Davis等[9]对11 例乳腺化生性癌行保乳术后有7 例复发，Carter 等[10]随访的24 例乳腺化生性癌行单纯乳腺切除术后有3 例局部复发。故不宜行保乳手术，以防局部复发。术后需行化疗，对于有放疗指征的患者行放疗，内分泌治疗通常不敏感，不推荐使用。

[1]齐晓伟，妾军.2012年第四版《WHO 乳腺肿瘤组织学分类》介绍[J].中华乳腺病杂志(电子版），2012，6（5）：586-591．

[2]Tavassoli FA,Devilee Pets.World Health Organization classification of tomours.Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:LARC Press,2003：40-41.

[3]Zaher Toumi,caroline Bullen,Albert C,et al.Met a plastic breast carcinoma’s: A case report and systematic review of the literature [J].Patrol Int,2011,61(10):582-588．

[4]Rakia EA,Reis-Filho JS,Ellis IO.Basal-like breast cancer:a critical review[J].J Clin Oncol,2008,26(15):2568-2581.

[5]Kuroda N,Ohara M,Inoue K,et al.The majority of triple-negative breast cancer may correspond to basal-like carcinoma,but triple-negative breast cancer is not identical to basal-like carcinoma [J].Med Mol Morphol,2009,42(2):128-131．

[6]王红群,王庆梅，汤暘，等.乳腺混合性上皮/间叶化生性癌临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2012，19（6）:454-456．

[7]杨伯君，常青.乳腺化生性癌的临床病理观察[J].临床和实验学杂志社,2011，10（17）：1361-1364．

[8]张斌斌，李青.12 例化生性乳腺癌临床病理分析[J].中国肿瘤外科杂志,2010,2（6）：345-350．

[9]Davis WG,Hennessy B,Babiera G,et al.Metaplastic scacomotoid carcinoma of the breast with absent or minimal overt invasive caicimomatous onmponent:a misnomer[J].Am J Surg pathol,2005,29(11):1456-1463．

[10]Carter MR,hornick JL,Lester S,et al.Spindle cell(sarcomatoid) carcinoma of the breast;A Clinic pathologic and immunohistochemical analysis of 29 cases[J].Am J Surge Patrol,2006,30(3)：300-309．