脑出血患者术后早期吞咽障碍康复护理

马佳丽

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0288-02

吞咽障碍是脑出血后常见的功能障碍，能增加患者发生肺炎、营养不良的概率，是导致脑卒中患者死亡和影响功能 恢复的最重要原因之一[1]。早期评估患者的吞咽功能，及早 发现吞咽障碍并给予相应的康复干预，能降低患者的并发 症，改善预后[2]。因此，早期评估是否存在吞咽功能障碍是脑卒中急性期处理原则中重要的组成部分。在脑卒中的急性期 完成对吞咽障碍的诊断与干预，能够降低肺炎的发生率，欧美等发达国家已将吞咽评估列入脑卒中治疗指南。而我国许 多医院对吞咽障碍的诊断和干预仍存在不足，作为金标准的X线透视或内镜下检查对患者、设备要求较高，操作困难，使 得床边吞咽筛查显得更为重要。通常使用的评估方法为饮 水或吞糊实验，食物性状单一，评估不够全面。本研究利用 Gugging 吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）， 对外科治疗脑出血患者进行吞咽筛查，并结合针对性的康复护理干预，取得了良好效果，现报告如下。

1临床资料

本组40例患者为我院神经外科2012年11月至2013年11月 收治的脑出血患者，诊断均符合1995年全国第四届脑血管病 学术会议制订的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实。其中， 男26例，女14例；年龄24～83岁，平均（53.35±11.61）岁。本组出血部位均位于基底节或丘脑区，血肿均大于30ml，所有患者均接受了外科 手术治疗。患者在术后意识清醒、能配合接受评估时，立即接受床边GUSS筛查，发现吞咽障碍的患者则进行饮食指导及康 复护理干预。GUSS筛查由经过培训的康复护士进行，分间接吞咽测试和直接吞咽测试两个部分。本组存在吞咽障碍的患者24例，占所有患者的60%。10例发生吸入性肺炎，均经治疗 后痊愈。本组住院时间（22.30±11.53）d。出院前重复GUSS筛 查，得分20分者29例，15～19分者6例，10～14分者2例，0～9分者 3例。出院时按格拉斯哥预后评分（GOS），5级恢复良好者13例， 4级轻度残疾19例，3级重度残疾8例。没有因肺炎、营养不良 等并发症导致死亡的病例。

2 康复护理

2.1饮食指导

食物种类选择：根据GUSS评估得分进行相应的食物 种类选择。GUSS评分为20分的患者16例，可进食各种正常食 物。15～19分的患者3例，进食浓而软的食物，或需要一定咀嚼 的半固体软食，以及湿润、黏稠液体，如稠厚的土豆泥、菜泥、 水果泥等，或需更多咀嚼的半固体食物，如烂面、煮鸡蛋等； 10～14分的患者13例，进食不含固体颗粒、非常稠厚、基本不 需咀嚼的酱泥状食物如果酱等，药丸必须研碎混入浆液，禁 用液态药物；0～9分的患者8例，禁止经口进食。

进食体位及方法指导：每次进食前保持环境整洁安静，使患者集中注意力；摆好体位，能坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者取30～60。半坐卧位，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。选用较表浅的小勺子，每勺约3～ 5 ml，将食 物置于患者健侧口腔，给予足够时间，确定患者安全吞咽后， 方可再次喂食。如出现气促、咳嗽等吞咽困难或误吸症状，立 即停止并做相应处理。每日进食5～6次，少量多餐为宜。

2.2吞咽功能训练

口咽活动度训练：训练者将勺子放于患者口唇上、下、 左、右位置，指导患者伸舌舔勺，并进行咀嚼动作，以锻炼舌 肌、咀嚼肌；做鼓腮、笑、吹气、吮手指动作，以锻炼颞肌、喉部 内收肌。以上训练1 ～2次/d，20～30min/次，可根据患者病情适 當进行增减。

咽部刺激：用冰冻的棉棒蘸少许水或食醋，刺激患 者的软腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽动作。训练3次/d， 5～10min/次。

2.3口腔管理

积极有效的口腔内清洁可以预防感染。患者经常进行口 腔护理，包括保持口唇湿润，去掉口唇及口腔内脱落上皮，清 理食物残渣，管理牙齿，利用漱口液清理口腔等；积极治疗牙 周病，定时做咽拭子培养，经常检查患者口腔有无溃疡、真菌 感染等，并及时对症处理。

2.4出院前指导

对于出院时仍然存在吞咽障碍的患者除继续给予相应 的饮食指导外，要求患者定期到医院进行营养状态评估。带 有鼻饲管的患者定期更换鼻饲管。定期进行吞咽评估，以确 定是否更改饮食或停止管饲。大部分出院患者有口服药，指导患者采取合理的给药途径或给药方法，必要时帮助联系药 师进行相应指导。另外，教会家属和陪护人员掌握窒息的急救处理。

3讨论

3.1 GUSS筛查有利于提供针对性的康复护理

目前临床评定吞咽功能障碍的金标准为X线透视下或内 镜下吞咽功能检查，该方法需要专业的设备和场所，对于病 情危重、生命体征不平稳的患者并不适合，加之需要射线暴 露，不适合多次复查。入住神经外科的脑出血患者都接受手 术治疗，病情重且复杂，早期通常不能耐受透视下或内镜下 检查。而床边吞咽功能评估简单、实用、方便，且具有较高的 预测效率，十分适合神经外科患者使用，在国外通常由有经 验的护士对新入院的患者进行床边吞咽障碍的筛查。目前常 用的评估方法为洼田饮水实验，但该法仅以吞咽时间和呛咳 为评价标准，相对较为粗糙。本研究使用的GUSS筛查由奥地 利语言治疗师Trapl等[3]编制。他使用GUSS对50例急性脑卒中 患者进行了评估，并与内镜下吞咽功能检查相比较，结果发 现其敏感性为100%，特异性为50%～69%，阳性预测率为74% ～81%，阴性预测率为100%。这说明GUSS能快速、准确地判断 脑卒中患者吞咽障碍及误吸风险。

GUSS与普通的床边吞咽评估量表不同，整个评估分为间 接吞咽测试和直接吞咽测试两部分。其中，直接吞咽测试中 依次进行糊状物、水及固体食物吞咽测试。该量表融合了构 音检查、自主咳嗽、饮水、吞糊实验，能更加直观、全面地反映 患者的吞咽功能。而且该方面还有评价分值和障碍诊断标 准，让测试者、患者及家属对患者的障碍程度一目了然，更容 易配合检查与治疗。

通过床边评估发现吞咽障碍的患者，除了给予饮食指导 外，还需要尽早进行康复干预，早期进行吞咽功能训练，防止 相应肌群发生废用性萎缩，提高吞咽反射的灵活性，减少误 吸发生。研究发现，对于脑卒中患者早期给予康复干预和 饮食管理，不仅能降低患者肺炎的发生率，还能明显改善患 者的吞咽功能，加快病情恢复。在本研究中对40例患者进行 了评估，对存在吞咽障碍的患者进行了相应的饮食指导和康 复护理干预，肺炎的发生率为25.0%，较同期我科同类患者肺 炎发生率（52.5%）明显下降，改善了患者的预后。患者出院时 吞咽障碍率明显下降，吞咽功能较前明显改善。

综上所述，GUSS吞咽评估作为临床检查吞咽功能障碍的 一种简便方法，容易被护士掌握，加上无创且可操作性强，建 议脑出血患者术后意识清醒、生命体征平稳后及早进行GUSS 吞咽评估，并根据吞咽障碍的不同程度进行个体化、系统化、 循序渐进的护理干预，降低其由于不进食或不适当进食导致 的营养不良或吸入性肺炎的风险，改善患者的预后。

参考文献

[1] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke ： incidence， diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36 （12） ： 2756.2763.

[2]Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke： a randomised trial [J]. Lancet Neurol，2006，5（1） ： 31-33.

[3]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients ：the gugging swallowing screen [J]. Stroke，2007，38 （11）：2948-2952.