内镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤的疗效和安全性研究

李强

【摘要】 目的 探讨内镜指导下套扎术联合黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤（GIST）的疗效和安全性。方法 将经内镜检查诊断为来源于肌层的黏膜下肿瘤（SMT）（肿瘤直径≤12mm）50例随机分为两组，观察组25例接受内镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术，对照组25例接受内镜黏膜下剥离术（ESD）。12周后内镜检查了解病灶愈合情况，对比两种方法的治疗效果、并发症发生率。结果 所有病例的病灶均能经内镜成功消除，观察组中16例位于胃底、7例位于胃体、2例位于直肠，其中平滑肌瘤19例，脂肪瘤6例；对照组中19例位于胃底、4例位于胃体、1例位于胃窦、1例位于直肠，其中平滑肌瘤22例，脂肪瘤3例。观察组无出血、穿孔等并发症发生，对照组术中出血6例，1例在治疗过程中发现1.5cm裂孔，应用金属夹成功缝合，未转开腹手术修补。两组术中并发症发生率比较有统计学差异（P<0.05）。12周后复查，两组患者均无复发病例。结论 内镜下套扎联合内镜下剥离术为治疗胃肠道间质瘤安全有效的方法，在技术要求、安全性等方面优于ESD。

【关键词】 胃肠道间质瘤；内镜下套扎术；内镜黏膜下剥离术

文章编号：1004-7484（2014）-06-3084-02

胃肠道间质瘤是常见的消化道间叶源性肿瘤，约占胃肠道肿瘤的2%，因其具有恶变潜能，需切除治疗，外科手术切除是常规的治疗手段。随着内镜及微创技术的发展，内镜下套扎术和内镜黏膜下剥离术已成为治疗胃肠道间质瘤的常规方案。内镜下套扎术创伤小，恢复快，套扎后肿瘤自然脱落，无法取得完整的瘤体；而内镜黏膜下剥离术易导致穿孔、出血等并发症。本研究将内镜下套扎术与内镜粘膜下剥离术相结合，拟通过两者结合降低和避免出血、穿孔的发生，来探讨此综合治疗方案的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院内镜检查中心2010年6月——2013年6月经内镜检查诊断为GIST的患者50例，肿瘤均来源于固有肌层、肿瘤直径≤12mm。男性28例，女性22例；年龄33-67岁，平均44岁。病变位于胃底35例、胃体11例、1例位于胃窦、3例位于直肠。

1.2 方法 将所收集的50例患者随机分为两组，其中观察组25例接受内镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术，对照组25例接受内镜黏膜下剥离术（ESD）。12周后内镜检查了解病灶愈合情况，对比两种方法的治疗效果、并发症发生率。两组患者在年龄、性别、病灶大小、病变来源层次等方面差异无统计学差异。术前所有患者常规检查心电图、胸片、肝功能、肾功能、凝血机制等均正常，术前签署知情及手术同意书，告知其治疗过程中可能存在的风险。

1.3 主要器械 Olympus GIF-H260内镜，Olympus EU-M2000超声内镜，KD-10Q-1针形切开刀，Olympus FD-441L止血钳，HX-21L-1套扎器，结扎器内径11mm，Hx-610-135止血夹等。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组 常规进镜确定病灶部位，于套扎前在病变顶端用高频电凝打点标志，退镜安装套扎器后再次进镜找到病灶，对准病灶持续负压吸引将黏膜下肿物进入透明帽内，释放橡皮圈套扎黏膜下肿物后用针状刀行黏膜下剥离，最后取完整肿块病理活检。

1.4.2 对照组 常规进镜观察病灶，于病变边缘行电凝标记，于病灶处注射肾上腺素、生理盐水与靛胭脂混合液，病灶隆起后，沿病变外侧缘黏膜切开后，深入病变下方对黏膜下层进行剥离，直至病变被完整剥离。

1.5 术后处理及随访 观察组术后禁食24h，对照组术后禁食48-72h后若无特殊情况可给予流质饮食。术后常规使用质子泵抑酸剂6周以上。术后12周内镜复查了解病灶愈合与复发情况。

1.6 采用SPSS18.0进行统计分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05时认为有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组术后病理结果比较 两种手术方案均能成功消除病灶，观察组中16例位于胃底、7例位于胃体、2例位于直肠，其中平滑肌瘤19例，脂肪瘤6例；对照组中19例位于胃底、4例位于胃体、1例位于胃窦、1例位于直肠，其中平滑肌瘤22例，脂肪瘤3例。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组无出血、穿孔等并发症发生，对照组术中出血6例，1例在治疗过程中发现1.5cm裂孔，应用金属夹成功缝合，未转开腹手术修补。两组术中并发症发生率比较有统计学差异（P<0.05），见表1。

3 讨 论

胃肠道间质性肿瘤其恶性程度与其直径大小具有一定的相关性，一般认为，直径在2.0cm以下恶性程度较低，仅有低度恶变倾向，外科手术治疗为其传统疗法[1]。然而手术造成创伤较大，并且并发症发生的风险较高。随着近年来微创技术的发展及不断的探索，内镜下切除黏膜下肿瘤已成为开展黏膜下肿瘤治疗的一种主要方法。但是，对于内镜下治疗黏膜下肿瘤一直存在争议，主要是因为，黏膜下肿瘤被认为生长方式多样，内镜下操作毕竟视野及活动范围有限，恐难根治性切除。内镜学专家在这个过程中也不断进行尝试，Park等率先采用IT刀沿瘤体表面纵形切开黏膜下肿瘤表面黏膜，后用圈套器切除起源于上消化道固有肌层和黏膜下层的SMT，并取得初步成效[2]。穿孔是ESD治疗GIST的主要并发症，ESD治疗中发生的出血、穿孔目前限制了ESD的推广应用。本研究采用了内镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术的手术方案治疗胃肠道间质瘤，发现术中并发症的发生率明显降低，同时也能提供完整肿块行病理学检查。

本研究综合了套扎术及ESD切除术，既应用了套扎术的优势，防止术中穿孔、出血的发生，又可通过ESD完整切除肿瘤送病理检查，获得瘤体完整的病理诊断。该方法对于年老或无法外科手术治疗的患者尤为适用。但对于直径大于12mm的间质瘤，外科手术仍然是惟一有效的治疗方法。

一些文献报道认为胃肠道间质瘤术后复发转移率差别较大，约50%的完整切除的患者在5年随访期内出现复发[3-4]。从微创治疗的角度来看，内镜下观察创面有无肿瘤残留，是否完整切除病变，不能切除包括肿瘤在内的肿瘤周围正常组织送病理检查，可能会影响肿瘤浸润等恶性生物学行为的病理学判断，就根治性而言不如外科手术，因此内镜下手术后必须定期复查。

综上所述，内镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤的安全性提高，但同时要注意定期的内镜检查，以了解有无复发状况。

参考文献

[1] 周平红，姚礼庆，徐美东，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤[J].中华消化内镜杂志，2008，25（1）：22-25.

[2] Park YS，Park SW，Kim TI，et al.Endoscopic enucleation of upper-GI submucosal tumors by using an insulated-tip electrosurgical knife [J].Gastrointest Endosc，2004，59（3）：409-15.

[3] 胃腸道间质瘤中国专家组.胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（5）：536-539.

[4] 傅承宏，薛寒冰，李晓波，等.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性[J].中华消化内镜杂志，2012，29（7）：385-388.