肝破裂的临床救治及应对措施

秦鹏

【摘要】 目的：分析肝破裂的临床救治及应对措施。方法：收集我院近年来收治的19例闭合性肝外伤患者临床资料，进行回顾性分析。结果：19例心血管内科患者中，除去5例采用保守治疗外，14例手术患者均未出现腹腔出血、感染及胆瘘等并发症的发生。结论：对于肝破裂患者目前临床上常采用手术治疗和保守治疗两种方案，医护人员应针对病患的个体情况，选择合适的治疗方案，并采取有针对性的救治措施，以降低肝外伤死亡率及减少術后并发症的发生。

【关键词】 肝破裂临床救治应对措施

【中图分类号】R657.3+2 【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0082-01肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，也是腹部外伤中较常见的严重损伤[1]。常有严重的出血性休克、胆汁性腹膜炎和继发感染,如果处理不及时，后果严重，危机生命[2]。因此，重点是采用合适的治疗方法以降低肝外伤死亡率及减少术后并发症的发生。

1资料与方法

1.1一般资料

我院近年来共收治闭合性肝外伤病例19例，男性16例，女性3例，年龄在23～54岁。其中合并有胃破裂2例，肠破裂2裂，临床主要症状为右上腹持续性疼痛、全腹痛、烦躁、口渴、心悸、出冷汗、甚至意识不清等。体征为：面色苍白、冷汗、脉细弱、血压下降或测不出、右上腹明显压痛、腹肌紧张、移动性浊音（＋）、肠鸣音减弱或消失。辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝血，B超及CT等检查结果。

1.2治疗方法

19例肝破裂患者中，保守治疗5例，密切观察病人生命体征及腹部变化。给予禁食水、补液、抗感染止血等治疗。手术治疗14例，采取肝破裂修补、肝叶或部分肝叶切除术，彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。清创前我们常规常温不阻断肝门，以利于暴露，清创时不做创缘切除扩创，以免增加出血，遇见血管及胆管断裂时，予以结扎。对主要肝管断裂则宜缝合修补，放置支撑管引流，解除肝门阻断，观察3～5分钟后确认无活动出血后，用带蒂大网膜条填入创口内，再将肝创缘予以褥式缝合，或将明胶海绵或氧化纤维填入裂开，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。对于肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂，通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，并予以充分修补，所有患者均在创面或肝周留置多孔硅胶双套签行负压吸引以引流渗出血液和胆汁，术后均疗效满意。

2结果

14例手术患者中，采用胸腹联合切口3例，行肝叶切除或部分肝叶切除术均治愈出院。其余11例采取腹上区正叶切口或右肋缘下切口，所有患者无腹腔出血、感染及胆瘘等并发症的发生。

3讨论

3.1非手术治疗

非手术治疗在肝外伤治疗中的地位愈益受到关注，主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗，这是肝外伤治疗的全新进展之一[3]。对于循环稳定的严重肝外伤，非手术治疗的并发症也很少见，即使发生肝胆或肝周脓肿，胆瘘和胆道出血等并发症，也可采取经皮穿刺引流或血管介入等方法处理而不必开腹。非手术治疗避免了不必要或不适当手术干预所致的并发症。非手术治疗应具备如下几项要求：（1）入院时病人神智清楚能正确地回答医生提出的问题和配合进行体格检查；（2）血流动力学稳定，收缩压在90毫米汞柱以上，脉率低于100次/分；（3）无腹膜炎体征；（4）B超或CT检查确定肝损伤程度为Ⅰ级～Ⅲ级，Ⅳ级和Ⅴ级的严重肝损伤经重复CT检查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加；（5）未发现其他内腔合并伤。总之，精确的影像学诊断和追踪，严密的ICU监护，是非手术治疗的重要保障。

3.2手术治疗

肝脏损伤多存在腹腔内大量出血，多器官损伤，休克的危险，大多需紧急剖腹探查。但首先要及早建立静脉通道，足量补液，输血是抢救的关键。对于轻度患者应尽可能明确诊断后再行手术治疗[4]。对于休克经快速大量补液输血治疗，病情无好转的重度患者，应在抗休克的同时立即急诊手术治疗。

选择合理切口，充分显露损伤部位非常重要[5]。已明确仅有肝脏损伤者，可用右肋缘下切口，以便开胸就能显露和处理肝脏各个部位的损伤。不能明确者仍宜经正中切口开腹，必要时切口可迅速向各个方向延长。腹部正中切口：适用于紧急情况下探查手术，能够较好地处理肝左叶的损伤，并对合并有胃胰脾的损伤也有良好的暴露。肋缘下切口：可对腹上区及膈下区有极好的显露，适用于各种肝脏外伤的处理。胸腹联合切口：是对右肝最好显露的切口特别是对位于肝右叶上部及后方的裂伤。选择手术切口应充分暴露受伤部位，使受手术顺利实施，挽救患者生命。

在处理肝脏不同损伤部位，可采取清创止血部分肝切除或规则性肝切除等方法处理，最好不要阻断第一肝门，以免在全身血容量不足引起心脏骤停。无论采取何种方式，应仔细处理肝断面，避免术后胆漏形成。外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁。

参考文献

[1] 李伟军,周伟平,李林华等.外伤性肝破裂156例治疗分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(4):248-249.

[2] 蒋艺.148例外伤性肝破裂临床治疗分析及预后多因素探讨[J].南方医科大学学报,2009,29(9):1953-1954.

[3] 胡康,陈宁波,李平等.外伤性肝破裂的诊断及治疗选择[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(1):48-50.

[4] 李东坤,花连才,张青松等.严重外伤性肝破裂的救治[J].中国急救医学,2009,29(3):280-281.

[5] 陈建荣,陆孝道,于进玲等.22例严重肝破裂的诊治体会[J].重庆医学,2011,40(16):1603-1604.