急性阑尾炎临床误诊病例分析

陈忠

【摘要】 目的 探讨急性阑尾炎临床误诊的原因及降低误诊率的预防措施。方法 回顾性分析我院2010年2月至2014午2月34例急性腹症患者误诊为急性阑尾炎病例的诊治过程。 结果 34例误诊患者中被误诊疾病依次是9例急性肠系膜淋巴结炎，4例胃十二指肠穿孔，3例美克耳憩室炎，3例输尿管结石，2例肠系膜下动脉栓塞，2例结肠肿瘤，1例脂垂炎，3例急性盆腔炎，2例右侧卵泡或黄体破裂出血，3例阑尾黏液囊肿，2例阑尾类癌。结论：临床医师应该仔细进行病史咨询、全面的鉴别诊断、必要时加以辅助检查，严格执行医疗核心制度，最大程度上降低误诊率。

【关键词】 急性阑尾炎临床误诊病例分析

【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0017-01急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，典型症状的病例比较容易诊断和治疗，但有时候病情非常复杂，很容易与其他许多急腹相互混淆，临床上存在很多误诊现象[1]。本院从2010年2月至2014午2月一共收治初诊为急性阑尾炎的急腹症患者1384例，其中1128例进行手术治疗，术中1099例确诊为急性阑尾炎，34例误诊，误诊率为3.01%，现在将在34例误诊数据分析如下。

1一般资料和方法

1.1 一般资料

本文34例疾病患者中，男21例，女13例，年龄在9-81岁之间，入院初诊时均为急性阑尾炎。误诊病例中9例为急性肠系膜淋巴结炎，4例为胃十二指肠穿孔，3例为美克耳憩室炎，3例输尿管结石，2例肠系膜下动脉栓塞，2例为结肠肿瘤，1例为脂垂炎，3例为急性盆腔炎，2例为右侧卵泡或黄体破裂出血，3例为阑尾黏液囊肿，2例为阑尾类癌。

1.2 治疗方法

25例患者入院后均进行急诊手术治疗，9例通过保守治疗后其症状不缓解甚至有加重的趋势进而采取手术治疗。术中发现15例正常阑尾，12例单纯性炎症，7例继发性化脓性病变，且与阑尾的病变、体况、症状、脓性渗液或腹腔血性不相吻合。进一步的检测发现胃与十二指肠穿孔采取单纯穿孔修补术4例；美克耳憩室炎因憩室小而采取内翻与缝合固定小肠浆肌层2例；输尿管结石行气压弹道碎石术3例；肠系膜下动脉栓塞2例进行坏死肠段的切除、肠吻合术；肠脂垂炎性白病变，完全切除肠脂垂根部1例；结肠肿瘤穿孔、腹腔被严重污染，采取肠造瘘、二期手术行根治性切除2例；黄体或右侧卵泡破裂出血，进行卵巢修补术2例；急件盆腔炎检测到盆腔脓液增加，子宫及其旁组织充血、水肿采取盆腔引流术3例。34例均同时行阑尾切除，并经相应治疗后痊愈出院。

2 讨论

2.1 误诊的原因分析

2.1.1 医务人员不重视，急于手术

阑尾炎是常见疾病、发病率高，临床上常常因其典型病例的诊治简单而不能引起重视。医师在遇见初诊是阑尾炎病人时，思想上往往会形成先入为主，没有对病人的症状了解清楚，检查身体情况的时候也比较简单，对体况情况也不重视，常常认为阑尾炎的症状简单且容易诊断。当患者感觉到右下腹部疼痛并伴随压痛和反复跳痛的时候就迅速地诊断为阑尾炎。非常草率的进行阑尾炎切除手术。

2.1.2 主要症状不明显

急性阑尾炎主要症状是腹痛，大多数始于脐周围和上腹部，数小时后疼痛转为右下持续性腹部，并伴有发热、食欲减退、恶心呕吐和压痛，刺激相应的感受器，通过中枢神经调节，会反射性地引起腹壁肌肉收缩和肌肉紧张。如急性阑尾炎病理症状不典型，转移性腹痛、腹痛部位、压痛部位和肌紧张等体征不明显的患者，与其他一些疾病症状相似。如急性肠系膜淋巴结炎因为腹痛而产生，与急性阑尾炎的症状相似而误诊成急性阑尾炎。许多肠梗阻的病人腹部疼痛几天后，肠腔内压力升高，阻碍了静脉血液回流而产生水肿，渗出至腹腔形成腹膜炎，很容易被误诊为阑尾炎化脓穿孔而引起的急性阑尾炎[2]。同时，急性阑尾炎和肠炎还存在许多漏诊的情况。

2.1.3病史询问不全，检查不仔细

医师在病史采集时比较片面，询问患者病史时比较简单，体况检查时也马马虎虎而常常导致误诊。片面地关注了阑尾炎转移性右下腹痛的病史，没有对腹痛的起始部位、性质、程度、变化和伴随症状等进行认真询问，忽略能够引起右下腹痛表现的其他急性腹症患者病史的追问而妄加诊断。急腹症患者发病后虽然不产生黏液脓血便但常常腹泻，这些粪便性状改变或是结肠肿瘤早期排便的症状，尤其是右半结肠癌患者其肿瘤浸润至肠壁浆肌层，导致肠壁形成局部溃疡、坏死甚至穿孔[3]，与阑尾炎的症状非常相似，很容易误诊成阑尾炎。阑尾炎的典型临床表现就是出现转移性右下腹痛，但本文中胃十二指肠溃疡穿孔4例、右侧卵泡或黄体破裂出血2例及肠系膜淋巴结炎9例，在手术前都产生转移性右下腹痛症状，因此医师在面对所谓的典型病例的时候也不能够草率行事。

2.1.4 缺乏临床经验，没有进行必要的辅助检查

误诊病例涉及范围广，主要包括妇科、儿科等疾病，如果临床医师缺乏临床经验、诊断鉴别的意识和广阔的诊断思维，没有采取必要的辅助检查措施，就很容易导致误诊。有消化道溃疡病史的消化道穿孔患者，体检时上腹部和右下腹部均会产生疼痛和压痛，可以通过腹部立位平片检查膈下游是否存在离气体而加以鉴别，必要的时候可以采取腹腔穿刺[4]。本文病例在检查鉴别的时候没有充分认识到其他急腹症的特点，没有采取进一步的检测手段导致误诊发生。如上消化道穿孔患者都没有进行腹部立位平片检查3例，妇科疾病患者中有3例没有进行妇科B超检测和进一步的会诊而导致误诊。

2.2 误诊的预防措施

2.2.1 引起重视，全面进行病史采集

医务人员在面对疾病患者的情况下，无论其轻重都应该引起高度重视。首先思想上保持高度重视，不能够先入为主，确保可以详细询问病史的细节，为避免误诊提供前提条件。询问患者病史过程中应了解腹部疼痛产生部位、持续的时间和性质，是否存在其他伴随的症状，是否存在转移及转移的时间和部位，伴随的症状与腹部疼痛产生的先后顺序等。对于成年女性仔细询问月经史、婚姻生育史等。

2.2.2 做好鉴别诊断

加强对老人、孕妇和儿童鉴别诊断的意识。老年患者中常常会在右半结肠和回盲部产生肿瘤，因为肿瘤坏死、感染波及阑尾肿瘤直接压迫阑尾、癌栓阻塞阑尾血管等因素，经常同阑尾炎共存，但在临床表现上都以阑尾炎为主。女性妇科疾病患者中盆腔炎、宫外孕破裂、急性输卵管炎、卵巢黄体破裂等误诊为阑尾炎的很多，都是常见的引起急性腹痛的原因。外科医师应该掌握这些疾病的临床特点进行常规B超检测，必要的时候进行妇产科会诊和后穹隆穿刺，需要把阑尾炎与妇科急症相区别。对于小儿急腹症患者，因其年龄小对症状叙述不清楚，检测的时候也不能很好的配合，导致常见的肠系膜淋巴结炎很难与急性阑尾炎相区别开来[5]。这就需要医师耐心仔细的询问有无上呼吸道感染史，反复进行腹部触诊和B超检查等。

2.2.3 采用辅助检查等措施

绝大多数急腹症都需要通过血液、尿液常规检查，并结合腹部透视或X线、B超、诊断性腹腔穿刺等方式，有利于鉴别阑尾炎与其他腹部急性病，以此来降低急性阑尾炎的误诊率。根据初诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿患者是否伴有慢性腹胀、腹痛、大便习惯改变的情况，进行X线钡剂灌肠造影、纤维结肠镜等检查[6]。在对阑尾炎进行切除手术时，如果遇到阑尾病变或者与阑尾炎症状不相吻合的时候，需要仔细检测回盲部观察是否存在可疑的盲肠或肿块，在必要的时候制作快速冷冻切片进行病理检测。当急腹症患者产生腹膜炎病状的时候，可以做常规腹腔穿刺，通过穿刺液的性质来判断病因。

2.2.3 严格执行医疗核心制度

在临床医疗工作中，上级医师在查看初诊为急性阑尾炎患者资料或经过专家会诊后，更改为其他急腹症的情况也比较常见。这就要求临床医师严格执行医疗核心制度（如三级医师查房制度和会诊制度等），在不能够确诊的情况下立即请求上级医师对患者症状进一步核实，必要的时后组织相关科室医师或专家协助诊治，从而降低急性阑尾炎临床误诊率。

3 结论

总之，在对急腹症患者的诊治过程中不同程度地忽视了病史咨询、鉴别诊断、辅助检查及未严格执行医疗核心制度等各个环节中的细节，是导致误诊的主要原因。因此增强年轻医师的责任心，提高专业技能和操作水平能够在很大程度上减少误诊，避免那些不需要手术治疗的患者遭受手术之苦，从而更好的为患者和社会服务。

参考文献

[1]朱利清.急性阑尾炎臨床误诊病例分析[J].山西职工医学院学报, 2012, 21(4): 62-63.

[2]SWIDSINSKI A, D RFFEL Y, LOENING-BAUCKE V, et al. Acute appendicitis is characterized by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum [J]. Gut, 2011, 60(1): 34-40.

[3]汪洪林.易误诊为急性阑尾炎的妇科急腹症的诊治[J].中国医药指南: 学术版, 2009, 7(14): 87-88.

[4]戴向华, 龚卫东, 盛宝军.65 例误诊为急性阑尾炎患者临床分析[J].海南医学, 2010, 21(15): 55-56.

[5]任跃, 李光乾, 陈克.急性肠系膜淋巴结炎的诊疗分析[J].中国当代儿科杂志, 2002, 4(3): 252-254.

[6]HANSSON J, K RNER U, LUDWIGS K, et al. Antibiotics as first-line therapy for acute appendicitis: evidence for a change in clinical practice [J]. World journal of surgery, 2012, 36(9): 2028-2036.