院前急性主动脉夹层的早期诊断及治疗

王玉民

【摘 要】 目的 探讨院前急性脑动脉夹层（AAD）的早期诊断及治疗；方法 分析我院120中心站2006年1月至2013年1月院前救治的20例主动脉夹层患者的临床资料，分析早期临床特征及治疗手段。结果 详细的问诊、体格检查及心电图检查对急性主动脉夹层的早期诊断极为重要，常能据此做出初步诊断。镇静、止痛、降压使用β受体主治剂控制心率是急性主动脉夹层治疗的关键。结论 根据临床症状、体征、常规心电图检查，做到早期诊断、早期治疗、避免误诊、漏诊，提高患者存活率，改善愈后的关键。

【关键词】 急性主动脉夹层院前早期诊断治疗

【中图分类号】 R543.1 【文献标识码】 B

急性主动脉夹层（AAD）是一种严重威胁人类健康较少见的极为凶险的心血管急症，临床表现复杂多变，进展迅速病死率高、误诊率高，院前急诊诊断困难。50%的患者于发病48小时内死亡[1]，70%的患者于一周内死亡，因此对急性主动脉夹层患者的早期诊断及治疗成为影响患者愈后的根本因素。

1 临床资料

1.1 病例选择 全部病例均是我院120中心站于2006年1月—2013年1月救治的急性主动脉夹层患者。其中男11例，女9例、年龄50-72岁平均年龄60.1岁。其中病发高血压19例，冠心病5例，急性心功能衰竭 3例。

1.2 临床表现 本病最常见的症状是突发剧烈的疼痛，疼痛的强度比部位更具有特征性[2]，一开始疼痛极为剧烈，表现为难以忍受的撕裂样、刀割样疼痛，并伴有烦躁不安、濒死的恐惧感。患者肌注哌替啶止痛效果不明显。疼痛表现在前胸部6例，胸背痛12例，腰腹痛2例。8例患者出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷脉搏较快的休克表现，但血压常常升高，最高达220/120mmHg，伴有胸闷气短10例，头晕头痛5例。查体：血压升高19例，双上肢血压差>20mmHg主动脉舒张期杂音12例，上下肢血压差减少<10mmHg5例，腹部血管杂音5例，心率增快4例。

1.3 实验室檢查 血常规白细胞增高14例，中性粒细胞比例>0.8，6例，心肌酶检测；正常16例，ck超过正常高线2倍4例，但持续时间较短，与急性心肌梗死的演变过程不符，且肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白T（InT）正常，血尿淀粉酶正常，肾功能血尿素氮（BUN）超过正常3例，肝功能正常。

1.4 辅助检查 心电图提示心肌缺血5例，伴左心室肥厚劳损12例。X线胸片：主动脉影增宽17例、主动脉硬化4例，心影增大3例。10例超声心动图检查与诊断均相符，10例行胸部CT平扫提示主动脉增宽胸腔内有线状低密度影直接显示真假腔，破口部位。

1.5 诊断与误诊 早期诊断10例，延误诊断10例。误诊原因多为临床症状不典型或急诊医师在短时间内对该病的认识不充分，分别误诊为急性冠心病5例，急性心肌梗死1例，急性胰腺炎1例，心功能不全3例。

1.6 治疗 （1）绝对禁止患者活动、减少患者搬动次数、尽量减少汽车行驶中的颠簸。（2）镇静、镇痛；应用吗啡、哌替啶治疗。（3）控制血压及左室收缩速率；联合应用硝普钠和β受体阻滞剂。硝普钠连续静点、开始每分钟20ug，根据血压情况使收缩压达到目标值100-120mmHg。B受体阻滞剂控制心率达到目标值60次/分左右。（4）若患者呼吸困难加重考虑应用钙离子拮抗剂维拉帕米扩张血管减慢心率。（5）若患者血压明显降低，应积极扩容，对于顽固性低血压、应用去甲肾上腺素而不用多巴胺，后者增加左室收缩速率。

2 讨论

急性主动脉夹层指两周内在内因或外力作用下造成的主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口渗入主动脉壁的中层，并沿其纵轴延伸剥离而形成夹层血肿，主动脉呈瘤样扩张[3]，近年来主动脉夹层发病率呈明显增加趋势，发生主动脉夹层最重要的两个因素是高血压与主动脉中层疾病[4]。90%患者有高血压病史和突发剧烈的胸背痛。急诊医师不仅要掌握急性主动脉夹层的临场表现，还应掌握其特殊的临床表现。只有这样，才能在短时间内快速做出正确诊断。临床疑似病例完善详细的体格检查，必要的心电图监测。运用一般方法不能缓解的疼痛，此种疼痛不同于心肌梗死的疼痛，若患者疼痛发生在前胸部，90%以上累及升主动脉，背腹部疼痛提示夹层累及降主动脉，病变累及腹主动脉可能出现急腹症的表现。若疼痛自胸部移向背部或从上背部向下移至腰部，提示剥离在继续进行[5]。此时，患者因剧烈疼痛而出现焦虑不安、面色苍白、大汗淋漓、心率加速，血压升高。如果夹层剥离至主动脉时，可引起主动脉瓣关闭不全，出现舒张期主动脉瓣反流性杂音。主动脉瓣严重反流可迅速出现心力衰竭、心包填塞，继而导致低血压和昏厥。在无法进行其他检查的情况下，只能用于排除其他可能性的诊断。急性主动脉夹层本身无特异性的心电图改变，但可用于鉴别急性心肌梗死。

通过对本组院前急性主动脉夹层的病例分析，笔者认为在诊断过程中做法如下：①首先确定患者是否有急性主动脉夹层，排除其他误诊的疾病；②其次确定急性主动脉夹层的病因，为下一步诊断奠定基础；③根据患者的具体情况，采取镇静、镇痛、降低血压、控制心率，尽量做到快捷、安全、可靠、防止意外，将患者平稳送到医院。

对于院前急性主动脉夹层的早期诊断，主要根据病史、症状、体格检查、心电监测，除此之外，还应结合患者典型的胸痛和其他非特异性的伴发症状，避免误诊。

参考文献

[1] 徐志仁，张宝仁，邹良建，等.胸主动脉夹层的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20（2）：81-83.

[2] 董承琅，陶寿淇，陈灏珠，实用心脏病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1993：871-873.

[3] 张文斌.急诊内科学[M].第三版.人民卫生出版社：2012：742.

[4] 刘力生.高血压[M].北京：人民卫生出版社，2001：890-897.

[5] 顾恺时.胸心外科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1993：575.