重特大疾病医疗救助制度研究

[摘 要]重特大疾病是群众致贫、返贫最为重要的原因，实施医疗救助是有效的应对方法。该制度自2012年试点实施以来，取得了一系列成绩。然而，该制度在救助对象、救助范围、救助标准等方面还存在一些问题。因此，十八届三中全会指出：“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。”为了保障公民的健康权，减少贫困，政府应对症下药解决这些问题。

[关键词]重特大疾病医疗救助；贫困人员；救助对象；救助标准

新中国成立以来，我国的公共卫生事业发生了质的飞跃，但群众“看病贵、看病难”的问题却没有得到有效解决，“因病致贫、因病返贫”现象没有发生根本转变。重特大疾病如洪水猛兽般威胁着人们，如何应对这一问题已成为医疗改革的重中之重。对此，2012年，民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（以下简称《意见》），向罹患重特大疾病的贫困人员提供医疗救助。十八届三中全会进一步强调：“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。”

一、实施重特大疾病医疗救助的必要性

首先，实施重特大疾病医疗救助是保障公民健康权的需要。1946年《世界卫生组织宪章》首次宣布健康权为基本人权，它指出：“享有可能获得的最高标准的健康是每个人的基本权利之一。”随后，该权利被写入各国宪法。在我国，“人权”于2004年写进《宪法》，其外延包含了健康权。在现代社会，健康不仅是公民自己的事，也是国家应当关注的。“给付行政”理论的鼻祖福斯托霍夫认为，“即使一个人掌握了相当程度的生活空间，亦不免有取用于社会的必要性，国家应当为其提供维持日常生活不可或缺的生活物质或生活服务活动。”[1]面对重特大疾病，贫困人群凭自身的经济实力无法与之抗衡，其健康权陷入岌岌可危的境地，此时政府有义务提供“生存照顾”，实施医疗救助。

其次，实施重特大疾病医疗救助是减少贫困的需要。“贫困”总是与“重特大疾病” 相连。有学者研究表明，灾难性卫生支出发生率、致贫率与地区经济水平呈负相关，西部地区灾难性卫生支出发生率及致贫率最高，分别为15.8%和10.8%。[2]我国贫困人口主要集中在中西部地区。由于这些地区经济收入较低，饮食结构不合理，公共卫生状况较差，患重特大疾病几率较大；同时，他们在接受医疗服务方面处于劣势，重特大疾病治疗不及时，导致生产能力下降，经济收入低，这就成为长久贫困的根源。若要切断贫困的恶性循环，则必须实施重特大疾病医疗救助制度，减少贫困人口的医疗花销，改善其健康状况。

最后，实施重特大疾病医疗救助是促进社会公平的需要。我国经济飞速发展，但贫富悬殊日益扩大，社会公平问题日渐凸显。罗尔斯指出，解决社会和经济的不平等问题应在坚持机会公正平等的基础上，运用差别原则，从社会中甄别出最少受惠者，使之得到补偿。[3]贫困人口是社会主义经济建设的最少受惠者，在其遭受重特大疾病时给予医疗救助，是以形式上的不平等换取实质上的平等。这样才能使其共享社会建设成果，从而促进社会公平。

二、重特大疾病医疗救助制度现状

自2012年1月四部门联合下发《意见》以来，中央和地方频发文件，建构了重特大疾病医疗救助制度。综合来看，目前该制度包含以下内容：

（一）救助对象

《意见》规定，“救助对象主要是患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。”至于具体条件，该文件授权由各地方规定。于是，各地方根据当地的社会经济状况加以确定。总体而言，经济水平越发达的地方救助对象范围就越寬。例如，湖南省长沙市天心区规定的救助对象为：凡具有该区常住户籍，已参加基本医疗保险的城乡“三无”人员、低保对象、低收入对象及其他困难对象。相比之下，广东省广州市的救助对象更为宽泛，它规定，具有该市户籍、经其他医疗救助，其医疗救助金额达到或超过年度最高限额，需继续住院或治疗特定门诊项目疾病的城乡居民，可申请重特大疾病医疗救助。

（二）救助范围

毫无疑问，重特大疾病医疗救助主要针对“重特大疾病”，然而关于“重特大疾病”的判断标准却无定论。实践中出现了两种模式：第一种模式为按照“所患病种”救助。例如《甘肃省人民政府办公厅关于进一步加强城乡重特大疾病医疗救助工作的意见》规定，救助患有儿童先天性心脏病、急性白血病、儿童脑瘫、胃癌等26种重特大疾病患者。第二种模式是以患者个人自付的“医疗费用”为标准进行救助。例如《广州市城乡居民重特大疾病医疗救助试行办法》不设病种限制，救助对象个人负担的基本医疗费用在5万元以下的，由医疗救助金负担50%；在5-10万元的，由医疗救助金负担60%；在10万元以上的，由医疗救助金负担70%；城镇“三无”人员、农村五保对象，由救助金负担100%。

（三）救助标准

纵观各地方立法，救助标准呈多样化，主要有以下四种：1.实行分段报销，设置统一的封顶线。如广州市根据患者个人自付的费用实行分段报销，救助对象每人每年累计的最高限额为10万元。2.不设报销比例，根据不同病种设置封顶线。如甘肃省对26个病种设置了不同的封顶线。3.区分救助对象、病种。例如浙江省平湖市把救助对象分为三类，把26种重特大疾病分为两类，不同救助对象患不同疾病可获得不同标准的救助。4.区分救助对象、医疗方式、病种。如长沙市天心区把救助对象分为两类，把医疗方式分为日常门诊救助、大病门诊救助、住院救助三类，又根据不同的病种确定救助金额。例如，对于城乡“三无”人员，在大病门诊救助方面，对患有恶性肿瘤的，每年救助1000元。

（四）重特大疾病医疗救助的程序

概括而言，各地重特大疾病医疗救助大致遵循以下程序：1.申请。由本人或者监护人向户口所在地的社区（村）居民委员会提交书面申请，同时提交相关证件。（村）居民委员会做形式审查。2.初审。（村）居民委员会签出意见后报街镇审批，街镇对上报相关材料进行审核，符合救助条件的，签署意见后报民政局审批。3.审批。民政局对相关材料进行复查审核，符合救助条件的，签署审批意见，并予以公示。4.救助金拨付。各地差异较大，总共有三种方式。其一，事后报销，直接将救助金发放给患者。其二，计入社保卡。例如江苏省无锡市将救助金额计入救助对象个人社会保障卡银行账户。其三， “一站式”即时结算服务，即医保系统将准予救助对象的医疗费用自动生成城乡居民医保支付金额、医疗救助金额、自付金额三个部分，救助对象住院医疗费用中的医疗救助金额由民政部门与定点医疗机构定期直接结算。

三、重特大疾病医疗救助制度存在的问题

（一）救助对象过窄，救助范围有待扩大

在救助对象方面，各试点单位主要解决城乡低保对象和农村五保户对象的大额医疗费用。虽然很多地方立法都把“其他困难人员”作为兜底条款，但“其他”的范围也十分有限。例如长沙市天心区就明确规定，“其他困难对象”是指共同生活的家庭成员年总收入（申报前6个月）减去家庭成员自负医疗费、非义务教育阶段学费等大额开支后，月人均可支配收入和财产状况符合本市城乡低收入家庭标准的城乡居民家庭成员。这一定义几乎把“其他”限缩在了农村五保户和城乡低保对象。

在救助范围方面，卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》把儿童先天性心脏病、急性白血病等20个病种列为重特大疾病。大部分试点地区援用了这一规定，少数地方增加了病种的数量。虽然有所扩张，但对于贫困人群而言，这个范围显然过窄。相对而言，广州市的以患者个人自付的“医疗费用”为标准更为合理。

（二）筹资水平低，救助标准有待提高

一方面，重特大疾病的筹资渠道单一，主要依赖于财政投入。2012年，中央和地方财政的医疗救助投入分别为130亿元和69亿元，医疗救助对象人均筹资额为180元。[4]在CPI指数不断上涨的今天，180元仅够一次门诊费用，远远低于实际需求。一些地方能够启动重特大疾病医疗救助主要是依靠历年结余资金，缺乏可持续发展的能力。另一方面，重特大疾病医疗救助资金管理尚未法治化，管理方法落后。在“开源不足、节流有限”的综合作用下，重特大疾病医疗救助制度筹资水平低。

受资金规模的影响，多数地区设置的救助标准也比较低。其救助比例和封顶线都比较低，对重特大疾病和医疗救助对象而言，低标准救助无法从根本上解决其实际困难。例如，在甘肃省，对脑瘫儿童患者的救助最高不得超过1.2万元，对于肺癌的救助最高不得超过2.1万元。又如，在长沙市天心区，对城乡“三无”人员患有急性心力衰竭和心肌梗塞的大病门诊救助为每人每年600元，如此之低的救助标准在巨额医疗费用前无疑是杯水车薪。

（三）救助程序存在不足，救助金拨付方式有待改进

救助程序的不足主要体现在以下几个方面：首先，程序的效率性不足。有的地方规定只能在有限的时间内申请，例如无锡市规定，救助对象必须于当年6月30日前向户籍所在地的有关部门申请，至于下半年发生的高额医疗费用只能到来年申请。申请一次救助，要经过（村）居委会形式审查、街道初审、民政部门审批等环节，各个环节需在多长时间内完成也不明确，其结果是审查效率低下。其次，程序的公开性不足。重特大疾病医疗救助审批至少需要经过三个环节，但审批的结果只在最后才予以公示，以致申请人并不知晓每一步审核的结果，也缺乏对审核机关监督。

在救助金的拨付方面，患者最希望在治疗期间获得医疗救助，以解其燃眉之急。然而，实践中，部分省份仍停留在事后报销阶段。相比之下，“一站式”即时结算服务更为科学，即医保系统将准予救助对象的医疗费用自动生成城乡居民医保支付金额、医疗救助金额、自付金额三个部分，救助对象住院医疗费用中的医疗救助金额由民政部门与定点医疗机构定期直接结算。然而，“一站式”服务主要针对城乡“三无”人员及城乡低保对象，而且很多医疗机构暂未开通该服务，导致很多对象得不到及时救助。

（四）与其他医疗保障衔接难，属地化管理有待打破

我国现有的公共医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、城乡医疗救助制度、公费医疗制度、重特大疾病医疗救助制度等六部分，业务管理涉及人力資源和社会保障、卫生、民政、财政等部门，各种制度筹资标准和参保组织、待遇标准和保障水平、经办体制和服务方式等方面存在较大差距。由于“政出多门”，致使重特大疾病医疗救助制度与其他制度之间的衔接不足。以其与新农合的衔接为例，重特大疾病医疗救助属于社会救助，政府有义务救助每一个罹患重特大疾病的贫困人员。而新农合以“自愿参与”为原则，因而贫困人口有权拒绝参加新农合。然而，根据多数地方的规定，农村人口只有参加了新农合才能获得重特大疾病医疗救助。据此，那些没有参加过新农合的贫困人口被重特大疾病医疗救助制度拒之门外。

在重特大疾病医疗救助管理方面，基本上以国民身份为界限，实行属地化管理。例如若要在长沙市天心区获得救助，则必须拥有该区户籍。试点工作以市辖区为单位进行，因此大部分区、县各自为政，造成的后果是：统筹层次不高，共济性不强。更为严重的是，当重特大疾病患者在区域之间流动时，却不能获得另一地区的救助，这种制度安排对我国约3亿的流动人口而言显然是不利的。

四、完善重特大疾病医疗救助制度的建议

（一）增加救助对象，扩大救助范围

2012年重特大疾病医疗救助试点工作的目的是加大对低收入大病患者的救助力度，充分保障其健康权。救助对象的确定应当符合该目的。目前很多低收入家庭患重特大疾病后往往也没有经济能力治疗，且缺乏有效的制度安排，亟待通过该制度将他们纳入保障范围。因而重特大疾病医疗救助对象应当扩大范围，向低收入重病患者、低收入家庭老年人、残疾人、因突发事件致贫的家庭等扩张。

在救助范围方面，可以采取广州市以患者个人自付的“医疗费用”为基础，兼采其他方法。质疑者认为，广州的措施需要强大的经济实力为基础。但本文认为，这种基础并不是绝对的。例如湖北省宜昌市经济并不发达，但该市也不设病种限制，对个人自负费用进行分段报销。但仅以医疗花费为依据可能会扩大重特大疾病的范围，可能招致民众的“道德风险”。因而，本文认为，应从医学和经济学两个角度加以界定。综合考虑花费和疾病严重程度，即在花费的基础上，再以医院的诊断证明判断疾病是否予以救助。

（二）拓宽筹资渠道，提高救助标准

在筹资方面，首先应强调政府的主导作用。在英国，政府把保障国民医疗卫生支出的依赖保险金编入财政预算，由税收收入作为支撑来筹集资金。英国的卫生费用支出中，个人只负担了15%。在我国，卫生部发布的《2011我国卫生事业发展统计公报》显示，政府卫生支出占28.7%，社会卫生支出占36%，个人卫生支出占35.3%。对比英国来看，我国财政的投入明显不足。针对重特大疾病医疗救助制度筹资不足的问题，中央和地方各级政府有必要增加财政投入。其次，应广泛“开源”，向多个社会主体筹集基金，如接受社会组织（如红十字会）、企业、公民的捐赠等。苏州市就制定了《苏州市社会医疗救助办法》，接受福利彩票公益金、残疾人就业保障金等的资助。

在救助标准方面，各地方应予以提高，使重特大疾病医疗救助制度发挥其应有的作用。《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》要求：“取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。”不少地方离70%的救助比例尚有一定距离，应逐步提高。

（三）完善救助程序，改进救助金拨付方式

在完善救助程序方面，首先，应提高程序的效率性。一方面，政府作为公共权力的主体，以保护人民的合法权益、促进公共福祉为最终目标，其行为应当以是否有利于保障人权为依据。因而政府不应从社会管理的便利性出发，制定类似“每年6月30之前申请”的政策。若要催促重特大疾病患者及早行使权利，则可在每个月安排特定的时间受理。另一方面，应尽量减少审批的环节，并规定每个环节应在多少个工作日内完成，以促使相关机关提高行政效率。其次，应提高程序的公开性。正当程序原则是现代行政的重要原则之一，程序公开是其题中之义。重特大疾病医疗救助审批也应遵循这一原则，公开每一个步骤的结果，并给予当事人提出异议的空间。

在救助金的支付方面，“一站式”即时结算服务颇具优越性，并且这种方式已在新农合、城镇居民医保等领域推广开来，具有一定的实践基础，因而便于推广。目前，全国已有重庆、吉林等多个省份在全省范围内推广，涉及约2000个县。[5]为推广“一站式”服务，政府和定点医疗机构应充分利用现代信息技术，加强医疗保障体系管理信息化建设，增进沟通与协作，提高救助效率。

（四）做好与其他医疗保障的衔接，打破属地化管理

关于重特大疾病医疗救助与其他医疗保障制度的衔接，应根据各制度的特征进行有效地整合。例如苏州已初步形成了基本医保和医疗救助“两制接轨”，实现了保费补助、实时救助、年终救助、专项救助“四位一体”的衔接机制。值得注意的是，制度之间的衔接不可忽略制度本身的属性。比如重特大疾病医疗救助属于社会救助层次，其设立的初衷是政府通过提供财政、政策和技术上的支持，使贫困人群直接获得重特大疾病的医疗卫生服务。而新农合则属于社会保险的范畴，保障的是基本医疗需求。基于此，确定救助对象以参加新农合为前提实属不妥，应予以改正。

由于属地化管理造成了各地区之间的巨大差异，跨区域间的重特大疾病医疗救助就难以有效实施，流动人口权利难以保障，因而必须打破这种属地化管理。首先，应提高统筹的层次，继而逐步建立全国统一的救助制度。其次，在做好与其他医疗保障制度衔接的基础上，可探索建立城乡一体化的居民医保制度，把原有多部门负责的城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助、重特大疾病医疗救助等整合为由一个部门统一负责的医保制度体系。

五、结语

安南曾在题为《我们人民：21世纪联合国的作用》报告中指出：“缺乏基本的医疗保健是穷人无法改变贫困状况的主要原因之一。”重特大疾病是群眾致贫、返贫最为重要的原因，因而必须实施重特大疾病医疗救助来应对。该制度自2012年试点实施以来，取得了一系列成绩。然而，该制度在救助对象、救助范围、救助标准等方面还存在一些问题。因此，十八届三中全会指出：“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。”为了保障公民的健康权，减少贫困，政府应对症下药解决这些问题。

参考文献

[1]杨建顺.日本行政法通论[M].中国法制出版社，1998年版，第327页.

[2]李叶，吴群红，高力军.我国农村居民灾难性卫生支出的制度成员分析[J].中国卫生政策研究，2012年第11期.

[3][美]约翰·罗尔斯著，何怀宏、何包钢、廖申白译正义论[M].中国社会科学院出版社，1988年版，第61-62页.

[4]毛立坡，张琳，崔斌.重特大疾病医疗救助试点评析[J].中国医疗保险，2013年8期.

[5]同上.

[作者简介]钟翠霞（1989-），湖南怀化人，中央民族大学法学院在读硕士研究生，研究方向：宪法学与行政法学。