2型糖尿病伴胰岛素抵抗与脑梗死的关系探讨1）

潘 英，魏佳娜，侯清华，李又福

脑梗死是危害人类健康的一种常见病、多发病，占脑血管病的80%，是人类主要致死性疾病之一。目前，降低脑梗死发病率和病死率最理想的措施是预防和控制脑梗死的危险因素。高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、饮酒、短暂性脑缺血发作及某些药物为脑梗死的危险因素［1］。胰岛素抵抗（IR）与脑梗死的关系密切相关。胰岛素抵抗作为一个新的可干预的危险因素，是动脉硬化性脑梗死的重要病因［1］，在疾病的发生、发展过程中起重要作用［2］。本研究主要观察发病7d内的急性脑梗死患者，记录危险因素，测空腹血糖、胰岛素水平、计算胰岛素抵抗指数（HOMA－IR），评价预后。在研究过程中找到和发现减轻胰岛素抵抗的有效治疗措施，有效预防缺血性卒中的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 脑梗死组为随机选取广州医学院第二附属医院神经内科干部病区的2011年1月—2012年12月250 例患者，男142 例，女108 例；年 龄28 岁～86 岁。缺 血 性 卒 中133例。均在发病一周内，经头颅CT、头颅核磁共振等检查，抽血化验血清胰岛素、空腹血糖、三酰甘油、胆固醇检查。并计算胰岛素抵抗指数：空腹血糖（FBS）×空腹胰岛素（INS）／22.5。对照组117例。

1.2 方法 发病7d内，入院诊断包括急性脑梗死、脑出血、颈椎病、偏头痛、血管性痴呆、睡眠障碍等。入院后记录危险因素，测空腹血糖、空腹胰岛素水平、血三酰甘油及胆固醇水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计分析，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

250例中缺血性卒中133例；对照组117例，包括出血性卒中7例，其他110例。133例缺血性卒中患者中空腹血糖＞7.0 mmol／L或餐后2h血糖＞11.1mmol／L 的58例，占43.61%，5 8例糖尿病患者中胰岛素抵抗指数＞1.5的5 2例，占89.66%，胰岛素抵抗指数＜1.5的6例，占10.34%；对照组117例，合并糖尿病的27例，占23.78%，其中胰岛胰岛素抵抗指数＞1.5的19例，占70.47%，胰岛胰岛素抵抗指数＜1.5的8例，占29.53%。详见表1。

表1 两组患者胰岛素抵抗情况 例（%）

3 讨 论

本研究分析发现，糖尿病患者出现胰岛素抵抗时，脑梗死的发生率明显增高，并高于对照组（P＜0.05）。133例缺血性卒中患者有58例合并糖尿病，占43.61%，而其中胰岛素抵抗指数＞1.5的有52例，占89.66%。糖尿病患者发生脑梗死的风险比非糖尿病患者高，糖尿病和高血糖是脑梗死的一个危险因素，胰岛素抵抗更是一个与脑梗死独立相关的、不容忽视的、新的可治疗的危险因素。胰岛素抵抗是糖尿病、高血压、肥胖症、动脉硬化等代谢综合征疾病代谢紊乱的基础，在脑梗死患者中普遍存在［1］。

在Pyorala等的研中［2］，对970例无糖尿病、脑血管病及心脏病34岁～64岁健康成年人进行了平均22年的随访，结果发现胰岛素抵抗患者脑梗死发生相对危险性是正常人的2.12倍。Folsom 等［3］测定了12 728例45岁～64岁无心脏病和糖尿病的成年人，经6年～9年随访，结果发现血中胰岛素浓度每升高50pmol／L，脑梗死风险增加19%。来自第三次美国国家健康与营养调查的研究证实［4］，胰岛素抵抗指数和中风危险独立相关。影像学研究也证明，非糖尿病的急性脑梗死患者中，有胰岛素抵抗的患者颈内动脉或颈外动脉粥样硬化发生率明显增高［5］。IR 通过改变血糖血脂的代谢及升高血压等中间环节而导致脑梗死发生［6］。胰岛素具有抗脂肪分解作用，发生IR 后伴有代偿性血清胰岛素水平（HIS）升高，HIS可使蛋白脂肪酶（LPL）对胰岛素的调节作用产生抵抗，使极低密度脂蛋白（VLDL）合成增多，清除减少，致高甘油三酯血症，血管平滑肌细胞增生并穿过内弹力板进入内膜下间隙，促进血管壁增厚，血流量减少通过形成动脉粥样硬化以及高脂血症，促使缺血性脑卒中发生［7］。发生脑梗死时，空腹血清的胰岛素水平增高和胰岛素敏感指数水平下降，表明机体对胰岛素的敏感性降低，临床上表现为糖耐量降低和2型糖尿病。而胰岛素抵抗患者的空腹血胰岛素水平明显高于健康对照组。谢乃强等［8］的研究显示脑卒中发生后，存在明显的胰岛素抵抗，而且与脑卒中的严重程度相关。

急性缺血性脑卒中患者发病前就已存在IR。服用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂改善IR 可以预防颈动脉粥样硬化和脑卒中［8，9］。本研究发现脑梗死一旦发生，在脑梗死急性期患者血糖往往会出现应激性升高。相反，以餐后血糖在7.8～11.0 mmol／L脑梗死发生率明显增高，这与文献报道相近［10－12］。糖尿病合并脑梗死的患者预后较差［2］，对有糖尿病的脑梗死患者进行积极血糖控制能改善预后。糖尿病能增加脑梗死发生的风险［1］，糖耐量异常 在 急 性 脑 梗 死 患 者 中 并 不 少 见［10－12］。非 糖 尿病脑梗死患者中12%～28%存在糖耐量异常，糖耐量异常是脑梗死发生的危险因素，增加了非糖尿病短暂性脑缺血发作患者梗死发作的危险，使脑梗死复发率与正常血糖患者相比升高。进一步寻找预防胰岛素抵抗这一危险因素治疗措施，仍是本研究的宗旨。

正确评价胰岛素抵抗这一危险因素并对其进行积极防治，综合治疗以糖尿病胰岛素抵抗为核心之胰岛素抵抗综合征的多种危险因素，对于降低脑血管疾病的发病率、降低死亡率、减轻致残率将有重要意义。在对糖尿病及代谢综合征的治疗中，要围绕胰岛素抵抗采取综合措施，同时治疗高血压、高血糖、高血脂、高血凝及冠心病。具体方法包括精神心理疗法、饮食疗法、运动治疗、胰岛素增敏剂及胰岛素等的药物治疗。

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