国产药物洗脱支架治疗冠脉复杂病变的临床疗效

张芬芳，李建勇，王旭敏，关 琴，周 青，高晓峰，王希章

药物洗脱支架是目前冠心病介入治疗的主要进展之一，与金属裸支架相比其可使支架内再狭窄的发生率明显下降［1］。随着药物洗脱支架在多支血管病变、分叉病变、弥漫小血管病变、左主干病变等复杂冠脉病变的广泛应用［2］，多枚药物支架置入在冠心病介入治疗中的疗效和安全性值得重视。本课题分析对行多枚国产药物支架置入的冠心病患者随访12个月，观察支架内再狭窄率及院内外主要心脏不良事件（MACE）。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月—2010年12月就诊于我科接受PCI治疗的冠心病患者215例，据支架置入数量分为两组：A 组患者置入1～2枚支架147例，男112例，女35例，年龄（55.5±5.0）岁；B组患者置入≥3枚支架68例，男性42例，女性26例，平均年龄（60.5±9.8）岁。除外急诊PCI患者。两组年龄、性别比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 所有患者术前至少口服阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75 mg／d 4d或术前当日口服负荷量肠溶阿司匹林3 0 0mg和氯吡格雷3 0 0mg。PCI术中给予普通肝素7 0 0 0～9 000U，按常规方法置入支架。当病变需要2个以上支架时，则支架重叠部分为2～3mm，且重叠出予球囊后扩张。多支病变需要时分次行PCI术。国产DES使用Partner支架（北京乐普）。手术成功标准：靶病变残余狭窄20%，靶血管远端血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3 级，术中无并发症（严重夹层、无复流、支架内血栓形成、直径2.5 mm 主要分支血管闭塞）。术中要求支架完全覆盖病变。术后低分子肝素皮下注射3～5d，服用氯吡格雷75 mg／d，至少12 个月，终身服用阿司匹林100mg／d。院外根据病情服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类等药物，出院时给患者讲解手术注意事项，嘱长期规律服药，定期复查、并给予健康指导，包括健康饮食、戒烟、适量运动等。

1.3 观察指标 院内MACE 及术后定期门诊随访、电话随访及冠状动脉造影随访。术后即刻成功率；术后12个月心脏不良事件包括心性死亡、急性心肌梗死和靶病变再次血运重建的发生率。心性死亡定义为没有明确的心外死亡原因的患者；急性心肌梗死定义为心肌酶谱升高超过正常上限的3倍；伴随持续胸痛超过30min或至少2个相关导联心电图新出现异常Q 波或ST－T 动态演变；靶病变再狭窄定义为冠状动脉造影提示支架内及支架两端5mm 范围内血管直径狭窄50%；靶病变再次血运重建定义为发生再狭窄的靶病变行PCI或CABG 术。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0A软件，计量资料采用均数±标准差）表示，计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组合并糖尿病、高血压、吸烟、不稳定心绞痛、急性心肌梗死比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组患者介入治疗结果 215例患者中共386处靶病变予支架置入治疗，其中靶病变位于前降支196处（50.78%），位于左回旋支1 2 0处（3 1.0 9%），位于右冠状动脉1 6 8处（43.52%），位于左主干7处（1.81%）。386处病变共置入国产药物洗脱支架466 枚。两组患者手术全部成功，临床成功率100%，术中无急性血栓形成、急性血管闭塞和死亡发生，院内无心性死亡、急性心肌梗死和靶病变再次血运重建，无急性和亚急性支架内血栓形成。临床随访12个月，未发生死亡病例。两组术后12个月支架术后再狭窄率及主要心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者12个月随访结果 例

3 讨 论

药物洗脱支架优于金属裸支架的证据越来越多，其适应症也不断扩大，特别是在小血管病变和合并糖尿病的患者中应用具有更佳的疗效。在多支病变患者中，其再狭窄率明显降低，多支病变接受PCI治疗，拒绝经皮冠脉腔内成形术（CABG）手术的患者逐渐增多［3，4］。倪钧等［5］研究报道国产西罗莫司洗脱支架治疗冠脉原发病变中和进口支架同等安全有效。

本研究显示，单次置入多枚支架的成功率与置入单枚和两枚支架相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。215例患者院内MACE发生率0，随访12个月，再发心肌梗死、靶病变再次血运重建及死亡两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组支架内血栓发生率略高于B 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明置入多枚支架有很好的疗效及安全性。可能与以下几个方面有关：支架长度完全覆盖病变部位；同时干预临界病变；支架置入过程中尽可能避免诱发血栓的因素，包括术中注意支架定位准确，完全覆盖病变；避免扩张过度，支架边缘内膜撕裂、夹层形成；充分扩张支架，使之贴壁良好；术中术后规范、充分抗凝、抗血小板治疗［6］。术中置入多支架的患者术后常规氯吡格雷75mg每日2次，一月后氯吡格雷75mg每日1次，持续12个月～15个月。为防止手术时间过长和造影剂用量过多，18例患者PCI分次完成。仅1例患者术后4月因血压控制欠佳发生脑出血，与支架置入无确切关系。

复查冠脉造影，A 组非靶病变狭窄加重或新发病变共5例，DES边缘再狭窄8例，DES内再狭窄6例，支架内再狭窄率9.52%。B组患者非靶病变狭窄加重或新发病变共2 例，DES边缘再狭窄2例，DES内再狭窄3例，支架内再狭窄率7.3%，与进口DES长期随访结果比较，再狭窄率相近［7］。不足的是受患者经济条件的限制，冠脉造影随访率仅为38.6%，无症状患者很多未复查冠脉造影，可能会漏诊无症状再狭窄患者。

选择适当的冠脉多支病变患者择期置入多枚国产支架，随访结果良好。国产DES处理冠状动脉多支病变是有效的、安全的，且有较高的效益价格比，尤其适用于经济欠发达地区，具有良好的应用前景。

［1］ Hoye A，Tanabe K，Lemos PA，et al.Significant reduction in restenosis after the use of sirolimus－eluting stents in the treatment of chronic total occlusions［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43：1954－1958.

［2］ Valgimigli M，Malaguttip P，Van Mieghem CA，et al.Persistence of neointimal growth 12months after intervention and occurrence of delayed restenosis in patients with left main coronary artery disease treated with drug－eluting stents［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：1491－1494.

［3］ Schofer J，Schluter M，Gershlick AH，et al.Sirolims eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in smallcoronary arteries：Double blind，randomized controller trial（E－SIRIUS）［J］.Lancet，2003，362（9309）：1093－1099.

［4］ One AT，Van Domburg RT，Aoki I，et al.Long－term mortality after percutaneous corory intervention with drug－eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease［J］.Circulation，2008，117（16）：2079－2086.

［5］ 倪钧，沈卫峰，张建盛，等.西罗莫司洗脱药物支架治疗冠状动脉原发病变［J］.介入放射学杂志，2004，13（5）：396－398.

［6］ 白静.冠心病患者药物支架的合理应用［J］.医学与哲学，2007，28（5）：30－31.

［7］ Berenguer A，Mainar V，Bordes P，et al.Incidence and predictors of restenosis after sirolimus－eluting stent implantation in high risk patients［J］.Am Heart J，2005，150，536－542.