医改提速

4月4日，县级公立医院综合改革电视电话会议召开，同日国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人社部5部门联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，要求2014年要进一步扩大县级公立医院综合改革试点，今年试点县增加到1011个，覆盖全国50%以上的县，5亿人口，2015年全面推开。而在9日，发改委发布的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》中称，各地要督促落实非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的相关政策。

分析人士指出，中央强调做好“破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性”三篇大文章，体现对深化公立医院改革的决心和信心，政策环境不断转暖，而对民营医院医疗服务价格松绑，也将推动民营医疗进入黄金投资期，我国的医疗改革正在提速。

从3月25日的国务院常务会议研究确定2014年的深化医改重点工作，到4月4日卫计委等五部委联合发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，再到9日发改委等三部委联合发布的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，新一届政府最近一段时间在医改方面“连发三箭”，从全面放开民营医院医疗服务价格和县级公立医院改革两方面推进医改进程，试图破解医改这个世界性难题。

谈及最近政府连续出台相关医改举措，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示：“今年改革的力度会加大，将会成为医改进程中比较关键的一年。”

公立医院改革啃硬骨头

当新医改进入第六个年头，全国范围的医改思路，正在以县级公立医院改革为突破点铺开。此次出台的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》要求，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；坚持以改革促发展，加强以人才队伍为核心的能力建设，不断提高县级公立医院医疗卫生服务水平。

有评论指出，县一级公立医院改革是这次公立医院改革的重中之重，主要任务是要破除“以药补医”机制，以此作为关键环节，理顺医疗服务价格，增加政府投入，推动建立科学补偿机制和适应行业特点的人事薪酬、绩效评价等制度，控制医药费用不合理过快的增长。未来一段时期，县级及基层市场将持续高速增长，已经进入到县级市场的企业将继续享受政策红利。

自2012年后，县级公立医院改革详尽的思路呈现出来。

2012年6月，我国启动第一批县级公立医院综合改革试点，除国家确定的311个试点县外，各省（区、市）还有454个县（市）取消药品加成。试点推行一年多来，在落实政府对县级公立医院办医责任方面，各级政府积极调整财政支出结构，加大财政投入。2012年，311个国家试点县政府卫生投入共计达518.2亿元，较2011年增长了28%，占当年财政支出的比重达到6.24%。

而此前发布的“十二五”规划指出，到2015年，非公立机构床位数和服务量均达总数的20%。但在2014年初，非公立机构的床位占比仍然仅有11%左右，民营医院不足，公立医院垄断的现象依然存在。

为推进公立医院改革和加快发展社会办医，1月9日《关于加快发展社会办医的若干意见》发布，明确表示卫生规划要为社会办医留足空间，允许社会资本参与公立医院改制。两会期间发布的政府工作报告指出，2014年要推动医改向纵深发展，其中要扩大城市公立医院综合改革试点。

值得注意的是，2012年发布的文件“鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，落实支持和引导社会资本办医政策”。近日发布的《意见》在这方面的表述则是，“研究制定国有企业所办医院的改革政策措施”，支持社会资本举办的医疗机构提升服务能力，“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价”，并要求研究公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。

对此，瑞银证券医药行业分析师季序我表示，县级公立医院改革的政策目前还是比较笼统，最核心的没有讲清楚，期待进一步的细则，最后会怎么样，变数还很大；季序我强调，所谓“最核心的”，一是谁来出钱，如何补贴取消药品加成之后的资金缺口，二是县级公立医院是否有能力办好、是否能真正满足群众的医疗服务需求。

对于县级公立医院改制，季序我持谨慎态度，他认为毕竟这是县一级政府中最好的医院，有如一线城市中的三甲医院，政府不会轻易松手。

按照财政部的表述，为推进县级公立医院综合改革，各级财政要调整支出结构，切实加大投入，中央财政将继续按照每个县300万元的标准对第一批、第二批试点县给予补助。单就这一项来说，中央财政投入将超过30亿元。

在上述改革思路的大方向指引下，财政“花钱”的一个重要领域，体现在医保投入中。

具体来看，财政部负责人在2012年透露的改革思路是“积极推进医保复合付费方式改革。即将目前实行的按服务项目付费，逐步转变为总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的复合付费方式，充分发挥医保对医疗费用的控制和医疗行为的激励约束作用”。

而2014年财政部《关于推进县级公立医院综合改革的意见》出台后，措辞修改为“充分发挥医疗保险补偿作用。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。加快推进按病种付费、按人头付费等支付方式改革，控制医疗费用不合理增长”。

从“复合”到更明确的两种支付方式改革，不难发现，县级公立医院改革的“财政”思路，开始走向精细化。

事实上，决策层运用于基层县级公立医院的医保改革思路，在一线城市中已有体现，以北京为例，连续几个月来，该市正在探索付费改革方式，其中就包括总额预付与DGR（按病种付费）。

民营医院价格全面放开endprint

随着医改进程的加速，民营医院迎来了市场化定价的春风。

新一届政府在进一步拓展县级公立医院改革试点的战场的同时，还全面放开非公立医疗机构的医疗服务价格。发改委等三部委9日联合发布关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价的政策，不过，此前的相关政策文件实际上对此已经有所铺垫。

2013年9月，在国务院出台的具有里程碑意义的《关于促进健康服务业发展的若干意见》中，就明确要求放开非公立医疗机构的医疗服务价格、促进多元化办医。而在近日卫计委等五部委联合发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中，也明确提出“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价”。

国家发改委有关负责人称，此次放开非公立医疗机构医疗服务价格，旨在发挥价格杠杆作用，引导和鼓励社会资本加快进入医疗卫生领域，扩大医疗服务供给，推动多元化办医格局的形成。

在一些业内研究人士看来，这次非公立医疗机构医疗服务价格的放开，才让业内终于感受到了推进社会资本办医的实质性进步。

厦门长庚医院是一家台资医院。这家医院总执行长刘智纲认为，从一定程度上讲，新政策可以让民营医院开发更多的服务项目，提供更好的、更高端的服务，这是—个机遇。

不过，与公立医院相比，非公立医疗机构在品牌、实力和市场份额上占比重较小，公立医院在这方面占有90%的市场份额：去年前10个月，公立医院和民营医院总数之比为13440：10877个，大约1：1，但全国公立医院总诊疗人次和住院人数与民营医院相比均为9：1。

北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示，由于体制机制等因素影响，我国民营医院长期得不到应有的扶持，在技术实力和政策支持上和公立医院待遇悬殊，多数民营医院只能在公立医院的夹缝中艰难生存。

“在许多西方国家，医疗服务和技术最好的医院往往是民营医院，而不是公立医院。在我们国家，情况正好相反，民营医院得不到应有的发展，许多病人不敢去民营医院看病，很多民营医院也请不到、留不住好医生。”刘国恩说。

同许多民营医院只有10余年的发展历史相比，我国公立医院历史悠久。新中国成立以来，公立医院在发展过程中一直享受政府在人才培养、财政拨款、税收、土地无偿划拨等方面的扶持。相比之下，民营医院不但享受不到这些政府扶持，反而在人才引进、设备配置乃至体检等政府服务采购等方面受到歧视。

正如近日新华社以《让市场在配置医疗资源中发挥应有作用》为题的报道中所写道的那样，“多年来，我国公立医院垄断了核心医疗资源，加之政府在配置医疗资源中的作用过大，导致非公立医疗机构发展缓慢，在整个医疗服务市场中的比重较低。”有形之手依然在资源配置中发挥过大的作用，非公立医疗机构的设立和发展，在土地出让、人才流动、科研立项、大型医疗设备配置等方面，仍存在“弹簧门”“玻璃门”问题，与公立医院的竞赛根本不在同一条起跑线。

以人才为例，由于在职称评定、发展空间、养老待遇等方面缺乏相应的配套政策，非公立医疗机构对人才的吸引力难以和公立医院相比，而医生被划分为“单位人”和“社会人”两种身份，体制障碍限制了人才在不同所有制医疗机构间的流动，医师多点执业已试点数年，但医生积极性仍然不高。

中国社科院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏称，医生资源的缺乏恰是影响民营医院建设最大的桎梏，最好的解决方式是医生的完全自由执业，并非现在提到的多点执业，而即使是多点执业，也并未完全落实。

中国医院协会副秘书长庄一强也表示，现在政府部门经常会提到“同等对待”，就说明国家卫生计生委是承认歧视问题的存在，而且很多歧视是隐性的。

此外，我国目前非公立医疗机构包括营利性和非营利性两类。营利性机构的医疗服务已实行市场调节价，这次放开了非营利性的民营医疗机构医疗服务价格，很多人关注的是，调整医疗服务价格会不会引发集中涨价？

作为一家非营利性和事业编制的民营医院，浙江省萧山医院是政府和民资合办的一家综合性医院，日均门诊量达到5000人次。

“在公立医院医疗服务价格十分低廉的情况下，民营医院是不会提价的。否则，病人会用脚投票，到区内7家公立医院看病。”这家医院院长商炜炜表示。

“长庚医院不会因为这项政策出台就对医疗服务价格进行大幅调整。我们不想变成为少数人服务的贵族医院。作为一个提供24小时服务的医院，我们把更大的力量放在如何为一般民众提供更好的服务上。”刘智纲说。

曾任多家公立和民营医疗投资与管理机构高管的张松伦表示，“放开价格是否能顺利成功，还得取决于多重因素。”在医疗主流福利化、上下游外部市场化的背景下，价格双轨制甚至多轨制如何和谐发展？医保、商业保险是否能公平做到选择性价比优的医疗产品？在他看来，其他一些因素也至关重要：政府如何对医疗服务成本、价格进行评价、监测和引导？医改组合拳中的其他拳脚如何松绑？例如服务准入、行政区域规划、自由执业、医保定点、人才引进、职称评定、科研立项等。

（本刊编辑综合整理）

相关链接

医改大事记

2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，引起强烈反响。

2006年：6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成的医改协调小组成立；10月，中央领导强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任。

2007年：医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案。

2008年：10月，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》面向全社会征求意见，共收到反馈意见3，5万余条。

2009年：1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

2010年：2月，卫生部等联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，确定16个公立医院改革试点城市。12月，国务院发文指出民营医院将在准入等方面与公立医院享受同等待遇。

2011年：6月，国务院医改专家咨询委员会第一次全体会议举行。7月，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》发布，明确村卫生室纳入基本药物制度和新农合实施范畴。

2012年：国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，全面部署2012--2015年期间深化医药卫生体制改革，医改进入新的实施阶段。

2013年：7月，国务院提出医改四大主要工作任务。

2014年：3月，国务院总理李克强在政府工作报告中指出，2014年要推动医改向纵深发展。endprint