血浆置换治疗抗结核药物导致的亚急性肝衰竭患者23例

韦贞伟

血浆置换治疗抗结核药物导致的亚急性肝衰竭患者23例

韦贞伟

目的探讨在常规内科治疗的基础上加用血浆置换治疗抗结核药引起的肝衰竭患者的疗效。方法将45例抗结核药物引起的亚急性肝衰竭患者分为两组，全部患者停用抗结核药。给予22例患者积极护肝，输血浆、白蛋白，防治并发症；23例患者在上述治疗的基础上加用血浆置换治疗，观察两组患者肝功能指标的变化、病死率和平均住院日的差别。结果在22例常规治疗组，平均住院（86.7±10.3）天，死亡4例（18.2%），在23例血浆置换治疗组，平均住院（65.9±9.7，P＜0.05）天,死亡1例（4.3%，P＜0.05）；在常规治疗组，22例患者在治疗前血清总胆红素、白蛋白、INR和ALT水平分别为（358.1±135.7）μmol/L、（32.9± 5.2）g/L、（1.7±0.7）和（1356.1±456.2）U/L，在治疗后，18例生存患者分别为（35.3±15.7）μmol/L、（36.8±3.2）g/L、（1.1±0.2）和（87.8±12.2）U/L。在血浆置换治疗组，23例患者在治疗前分别为（348.1±145.8）μmol/L、（32.3±4.9）g/L、（1.8±0.8）和（1416.3±389.9）U/L，在治疗后，22例生存患者分别为（22.3±9.7）μmol/L、（36.2±3.3）g/L、（1.1±0.5）和（52.8±17.5）U/L。结论在抗结核药引起的肝衰竭患者，在停用抗结核药后给予常规内科治疗，再联合血浆置换治疗可提高疗效。

肝衰竭；抗结核药物；血浆置换；疗效

由于我国结核病疫情仍然存在，接受抗结核药物治疗的人群日益增加，由抗结核药物导致的肝损害不断出现，其中不乏引起肝衰竭者。如果未及时采取有效的治疗措施，则患者预后较差。现就我院收治的45例抗结核药物导致的肝衰竭患者的临床资料进行分析，以汲取更多的诊治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料2001年1月～2012年12月因结核病住我院进行抗结核治疗引起的亚急性肝衰竭患者45例，男性31例，女性24例；年龄14～70岁，平均年龄（38.5±4.6）岁。所有病例治疗前均有明确的服药史，主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，诊断均符合2012年修订的《肝衰竭诊治指南》[1]及《临床诊疗指南结核病分册》[2]。排除病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化、肝癌及其他中毒性肝病患者。

1.2 治疗方法将患者分为两组，均常规停用抗结核药，给予内科综合治疗，应用复方甘草酸苷、还原型谷光甘肽、前列地尔、促肝细胞生长素，同时给予血浆和人血白蛋白，防治并发症。23例患者接受血浆置换（PE）治疗：使用德国生产的金宝KB200型透析机，用生理盐水2000 ml及500 ml肝素盐水预充血浆分离器和管路，术前肝素化。每次置换血浆2000～3000ml，血液流速80～120 ml／min。常规应用地塞米松5～10 mg静脉滴注，预防过敏反应，并每置换1000ml血浆，给予10%萄萄糖酸钙10ml。本组23例患者共接受105次血浆置换治疗，人均4.5次，每次间隔2～5天。

1.3 临床检测采用贝克曼DXC-800全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法检测血清肝炎病毒标志物（上海科华生物工程股份有限公司）；常规检测凝血功能指标。

1.4 统计学方法应用SPSS l3.0统计软件进行统计学分析，计量指标以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组治疗前后肝功能指标（±s）变化的比较

表1 两组治疗前后肝功能指标（±s）变化的比较

例数TBIL（μmol/L）ALB（g/L）INRALT（U/L）常规组治疗前22358.1±135.732.9±5.21.7±0.71356.1±456.2治疗后1835.3±15.736.8±3.21.1±0.287.8±12.2血浆置换治疗前23348.1±145.832.3±4.91.8±0.81416.3±389.9治疗后2222.3±9.736.2±3.31.1±0.552.8±17.5

2.1 疗效情况在22例常规治疗组，平均住院（86.7±10.3）天,死亡4例（18.2%），在23例血浆置换治疗组，平均住院（65.9±9.7，P＜0.05）天,死亡1例（4.3%，P＜0.05）。

2.2 两组患者肝功能指标变化情况见表1。

3 讨论

抗结核药物所致肝损害可以表现为无症状短暂性丙氨酸氨基转移酶升高，也可出现明显的消化道症状甚至发生暴发性肝衰竭[3]。目前研究认为，异烟肼的代谢产物乙酰肼和肼是产生肝损害的主要原因。利福平能诱导肝微粒体酶作用，增强异烟肼的肝毒性，同时对胆红素的代谢产生竞争性抑制，易产生胆汁淤积。吡嗪酰胺引起的肝损害与药物在肝内淤积有关。多种药物的联合使用，特别是联合异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的治疗方案，其肝毒性更大，是导致抗结核药物性肝衰竭的原因。

血浆置换术能暂时快速有效地部分清除引起肝功能损害的药物和毒物，阻止它们对肝功能的进一步损害，迅速改善机体内环境，减轻肝脏的负担，缓解毒素对肝脏的损害。血浆置换还可补充因肝功能不全造成的的凝血因子和白蛋白的缺乏，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复[4～10]。本文观察结果表明，在抗结核药引起的肝衰竭患者，在停用抗结核药后给予常规内科治疗，再加用血浆置换治疗，较单纯给予内科治疗有较好的疗效，患者血清总胆红素下降，白蛋白升高，凝血功能明显改善，降低了病死率，减少了平均住院日。在接受血浆置换治疗的患者中，有1例死亡，因为在行血浆置换治疗前其PTA＜20%，治疗效果不佳与晚期肝衰竭并发症多有关[1]。在有条件时，应选择行肝移植治疗,可以提高生存率[5]。本文观察例数相对较少，得到的结论需要更大样本的验证。

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（收稿：2013-10-11）

（校对：陈宗炳）

Plasma exchanges in treatment of patients with antitubercular agent-induced subacute hepatic failure

Wei Zhenwei. Department of Liver Disease,Fourth People’s Hospital,Nanning 530023,Guangxi Zhuang autonomous Rigion

Subacute hepatic failure；Plasma exchanges；Antitubercular agents

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.029

530023 南宁市广西壮族自治区南宁市第四人民医院肝科

韦贞伟，男，41岁，医学硕士，主治医师。主要从事肝病诊断与治疗学研究。E-mail:weizw@126.com