酒精性肝病的少见表现：马德龙综合征

2014-05-25王菲王炳元

实用肝脏病杂志 2014年3期

王菲，王炳元

酒精性肝病的少见表现：马德龙综合征

王菲，王炳元

目的分析马德龙综合征患者的临床特点。方法检索中国知识资源总库（1994～2013年）、万方数据库（2000～2013年）和维普数据库（2002～2013年）有关马德龙综合征的病例报道，共纳入文献61篇，包括资料完整的病例282例，应用SPSS17.0统计软件以及Excel软件进行整理、汇总和分析。结果在282例患者中，男性264例（93.62%），女性18例（6.38%），男女比例为14.6∶1；41篇报道资料均完整的患者共62例，男性60例，女性2例。年龄34岁～79岁，平均年龄为（50.04±8.15）岁；个案报道中病程最短3个月，最长20年，平均病程（5.62±4.02）年；有长期大量饮酒史者41例（66.13%）；出现颈部压迫、憋喘、打鼾或睡眠呼吸暂停等上纵隔压迫症状者18例，就诊时查体在腮腺区、颈部、背部发现对称性或绕颈呈环形肿块；在62例个案报道中，58例明确记载有手术切除肿块（包括整形）史。结论马德龙综合征是一种隐匿、缓慢进展的良性肿瘤性疾病，患者多为中年男性，与长期大量酒精摄入密切相关，应引起重视。

马德龙综合征；脂肪瘤病；酒精性肝病；脂肪代谢

随着人们生活方式的改变和社会交往的增多，酒精性肝病（ALD）已经成为我国部分地区终末期肝病的首要病因。过去认为在我国ALD中比较少见、甚至罕见的临床综合征逐渐增多，如马德龙综合征（Madelung syndrome，MS）也称良性对称性脂肪瘤病（Benign symmetrical lipomatosis，BSL）或多发对称性脂肪瘤病（Multiple symmetric lipomatosis，MSL）就是其中之一。在19世纪国外即有MS的报到，病例多集中在地中海沿岸的30～60岁的中年男性[1]。来自于意大利的一项统计显示MS发病率为1:25000，男女比例为15:1～30:1[1，2]。在我国，1990年许坚首次报道3例“良性对称性脂肪瘤病”，其中2例明确是嗜酒者[3]。但至今我国医务工作者对MS认识仍然不足，漏诊、误诊普遍存在，大多数患者多是在出现明显临床症状后才到外科就诊，从而失去了最佳的预防和治疗时机。本文通过对国内文献报道的MS病例资料进行汇总分析，旨在提高临床医生对MS的认识。

1 资料与方法

检索中国知识资源总库（1994年～2013年4月）、万方数据库（2000年～2013年）、维普数据库（2002年～2013年）。检索主题词为“马德龙病”或“马德龙综合征”或“良性对称性脂肪瘤病”或“多发性对称性脂肪瘤病”，收集国内公开发表、资料齐全的MS病例文献。排除综述性文献和科普介绍性文献。对同一单位前后多次报道且有明显重复的文献，保留病例数较多的文献。应用SPSS17.0统计软件以及Excel软件进行整理、汇总和分析。

2 结果

2.1 一般资料纳入文献61篇，包括282例患者，男性264例（93.6%），女性18例（6.4%）。在41篇资料完整的文献中，报道病例62例，男性60例，女性2例；年龄34岁～79岁，平均年龄为（50.0±8.1）岁。在20篇总结性文献中，报道病例220例，男性204例，女性16例（表1）。2.2临床表现多数患者无明显症状，以发现颈项部无痛性肿物并进行性增大数年为多。多数肿块为缓慢增大，少数出现近3个月迅速增大。若肿块较大，聚集在颈项部、前胸及后背部，对上纵膈造成压迫，出现气喘、呼吸困难、打鼾，严重者出现无法平卧或睡眠呼吸暂停综合征等症状。部分患者为全身性脂肪对称性堆积，或以双侧上臂、大腿近端堆积为主，则没有明显的压迫症状。部分MS患者出现双手颤抖、四肢感觉减退等周围神经系统异常。在我们统计的62例个案报道患者中，出现颈部压迫、气喘、打鼾或睡眠呼吸暂停18例，出现四肢麻木等压迫症状者6例。220例总结性报告中，长期大量饮酒史179例（81.36%），29例未记载是否饮酒，其他描述较简单无法统计。体格检查见颈项部、肩背部、四肢近端对称性肿块。肿块呈环形、弥漫性，边界不清，质软，无压痛，活动度差。大多数肿块质地均匀，少数文献报道肿物呈分叶状、结节状。大小从数厘米至数十厘米不等。肿块表面皮肤正常，颌下、颏下、颈部、腋下等邻近淋巴系统引流区域无肿大淋巴结。

表1 20篇总结性报道病例的基本情况

2.3 实验室和其他检查实验室检查无特异性改变，部分患者出现血脂、血糖、尿酸增高，肝功能轻、中度异常，主要以天门冬氨酸氨基转移酶增高为主。在我们统计的个案报道中，26例超声波显示头颈部区域皮下和（或）颈阔肌深层及肌肉间隙弥漫性脂肪蓄积增厚，左右对称，无包膜，边界欠清。29例CT检查中深筋膜浅层与中层间隙广泛增宽，其内充满密度均匀的低密度影，CT值为70～100Hu，无包膜形成，其内有线状或网状纤维间隔，病变左右对称，腮腺、大血管和肌肉受额外脂肪影响而产生的压迫、移位、变形等。12例MRI扫描表现为T1WI、T2WI脂肪抑制序列均能显示增厚的脂肪组织，呈典型的短T1、长T2信号，在脂肪抑制序列上呈低信号，脂肪组织间有纤维分隔，局部肌肉缩小变薄，肌间隙稍增宽。

2.4 诊断绝大多数有长期大量饮酒病史。在62例个案报道患者中，明确记载长期大量饮酒史41例（66.13%），无饮酒史3例。在220例总结性报告中，长期大量饮酒史179例（81.36%），29例未记载是否饮酒。无痛性缓慢增大的对称性颈部肿物，合并周围神经功能异常。绝大部分患者呈现上下肢近端肥胖、远端细小，呈“大力水手”的特殊外观。影像学检查见明确的肿物，对周围组织器官的压迫、浸润，容易与囊肿或肿瘤等相鉴别。

2.5 治疗手术切除仍是主要的治疗方法。在62例个案报道中，58例进行了手术切除（包括整形）。手术或病理见，瘤体组织呈蟹形生长，无明显包膜，边界不清，沿正常组织结构的间隙蔓延生长，深浅不一；组织质韧，新生血管较多，血运丰富，极少数血供差。镜下除包膜不明显外，病变组织与正常脂肪组织无明显差异。

3 讨论

在近20年来的文献报道中，MS病例在我国并非罕见，大多来自于外科医生的报道。内科报道的2例男性患者因“颈部及上半身对称性块状脂肪堆积6年”[6]及“肥胖和体重增加3个月”[7，8]而就诊于内分泌科。

MS患者以男性为主，男女比例为14.6:1。进展期的MS诊断并不难，除典型的表现外，结合超声或CT检查可协助诊断，并能排除其他软组织疾病，例如脂肪瘤、脂肪肉瘤、甲状腺肿大、库欣病及肥胖症。MRI扫描呈典型的短T1、长T2信号，在脂肪抑制序列上呈低信号等，对诊断意义更大。

酒精与MS发生之间有着密切的联系，但是大量饮酒者往往是营养不良。此外，如果患者合并非酒精性脂肪肝（肥胖加狂饮）[9]可能出现对称性肥胖，但不会出现“马颈”、“驼峰背”、“大力水手”等特殊外观。MS典型的脂肪团块不会随着降低能量摄入、减肥等方式而消退。脂肪组织体积的增大主要由脂肪细胞增生造成，而与单纯肥胖者的脂肪细胞数量不增加、体积肥大不同。

MS患者脂肪细胞比普通白色脂肪组织细胞小，并且显示出多种棕色脂肪组织所特有的生物学和代谢特性，很可能是一类源自于棕色脂肪组织的肿瘤性组织[10]。所以研究MS的发病机制多关注与MS脂肪块本身的特性和脂肪细胞线粒体内部的改变，可能主要是棕色脂肪组织存在线粒体基因MERRF位点及线粒体DNA m8344（A＞G）的点突变[11～13]，或者酶的缺陷或膜受体改变以及棕色脂肪细胞的去交感神经化等因素相关。酗酒触发或协同了MS的发生，酒精还可能诱导肾上腺素能受体数量和功能的改变，最终导致脂肪组织新生。

MS患者常存在周围神经系统病变。本研究中共6例患者存在周围神经系统病变症状，表现为感觉、运动或自主神经功能障碍。周围多发神经病常见于酒精中毒性疾病，酒精性神经病的组织学标志为轴突变性和脱髓鞘[14]。异常脂质代谢也可导致隐匿的、进展性的神经病变[15]，通常有家族聚集现象，为常染色体显性遗传[16，17]，病理改变为渐进性的轴突萎缩，大多见于无酗酒史的儿童[18]和女性患者（母亲、妹妹、外婆以及女儿）[19]。

总之，MS在我国并不少见，尽管MS的发生机制不清，但绝大部分发病与酗酒有关。目前尚缺乏对该病的早期认识，往往是患者出现压迫症状，或因为美容的需要而就诊，失去了对病因治疗的时机。本文对这些文献的回顾和分析，旨在提高医护人员对本病的认识，早期发现、早期预防或治疗，以提高患者的生活质量。

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（收稿：2013-10-16）（校对：陈从新）

论文撰写规范

数值与单位正误用法示例，见表1。

表1 数值与单位用法示例

阿拉伯数字不得与除万、亿及法定计量单位词头外的汉字数字连用，见表2。

Infrequent manifestation of alcoholic liver disease:Madelung syndrome

Wang Fei，Wang Bingyuan.Department of Gastroenterology，First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China

Objective To study the clinical characteristics of patients with Madelung syndrome （MS）in China. Methods We searched China National Knowledge Internet（CNKI）database （1994-2013），Wanfang database（2000-2013）and VIP Citation database （2002-2013）for articles about MS；Finally，61 articles with 282 cases of MS were included in this study；SPSS17.0 and Excel software were used to analyze the retrieved data. Results In all 282 cases，there were 264 male （93.62%）and 18 female （6.38%）patients，and the male to female ratio was 14.6:1；Among these patients，62 cases from 41 articles had complete case history and clinical data （60 male and 2 female）and the age of patients ranged from 34 to 79 year-old with a average age of （50.04±8.15）year old；In this 62 cases，the course of disease lasted for 3 months and 20 years and the average disease course was （5.62± 4.02）years；Forty-one cases （66.13%）had chronic alcoholism；Eighteen cases showed the symptoms of compression of the upper mediastinum，including oppression of the neck，dyspnea，snoring or sleep apnea syndrome；Symmetry or neck-rounded ring-shaped lumps were found in the parotid area，cervical region，and back at physical examination；Fifty-eight （out of 62）cases underwent surgical excision （include plastic surgery）. Conclusion MS is a kind of concealed and slowly progressing benign tumor，mostly affecting middle-aged men with long-term heavy alcohol intake.

Madelung syndrome；Multiple symmetric lipomatosis；Alcoholic liver disease；Lipometabolism