内镜根除治疗食管静脉曲张后复发的相关因素分析

周洋，王要军

内镜根除治疗食管静脉曲张后复发的相关因素分析

周洋，王要军

目的探讨食管静脉曲张（EV）经内镜下套扎序贯硬化（EVLS）根除治疗后影响复发的因素。方法对61例食管静脉曲张患者行EVLS治疗达到根除标准后随访2年，依据复发时间分为高危组（24月内复发）与低危组（24月内未复发），收集食管静脉曲张经内镜治疗达到根除标准时患者的生化及随访期间的临床资料进行统计学分析。结果2年内食管静脉曲张复发24例（39.3%），未复发37例（60.7%）；高危组与低危组在出血、脾功能亢进、糖尿病和中/重度腹水的发生率以及Child-Pugh评分、血清白蛋白、血小板计数、凝血酶原时间和超声测量门静脉直径等方面差异有统计学意义（P均＜0.05）；进一步行非条件Logistic回归分析显示出血史、中/重度腹水和糖尿病病史（OR值分别为9.7，6.5和10.8）是食管静脉曲张复发的独立危险因素。结论出血、中/重度腹水、糖尿病是食管静脉曲张复发的独立危险因素，对该类患者应积极随访和再治疗。

食管静脉曲张；内镜根除治疗；复发；危险因素

近年来，随着内镜技术的不断进步，内镜下套扎或注射硬化剂在防治食管静脉曲张导致的上消化道出血中起到了良好的作用[1，2]，而由于内镜下套扎后序贯硬化治疗（Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy，EVLS）具有食管静脉曲张（Esophageal varix，EV）消失快、复发率低、并发症少，硬化剂用量少、疗程较短而得到广泛应用[3]。由于肝硬化患者门静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）升高，EV消失后容易复发。本文选择我院经EVLS治疗后达到根除标准且临床资料完整的患者，依据24个月内EV是否复发分为高危组及低危组，收集两组临床资料进行统计学分析，以探讨除HVPG外影响EV复发的因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择2005年9月～2012年9月我院内镜中心诊治的肝硬化门脉高压症患者61例，男36例，女25例；年龄37～74岁，平均年龄（43.6±14.2）岁。

其中乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化6例，原发性胆汁性肝硬化6例，隐原性肝硬化2例。肝功能Child A级11例、B级37例、C级13例。内镜下均为重度食管静脉曲张，曲张静脉2～4条，平均3.5条；合并胃底曲张静脉33例。排除Budd-Chiari综合征和肝癌。

1.2 内镜治疗患者入院后完善实验室及辅助检查，进行肝功能Child-Pugh分级。对有活动性出血的患者，行内科常规止血治疗，必要时行三腔二囊管压迫止血，待病情稳定后再行内镜治疗。在内镜治疗时，使用FUJINON450或Olympus GIF-Q260型电子胃镜。在首次治疗时，先行常规内镜检查。对合并的胃底曲张静脉，采用三明治夹心法行组织粘合剂注射治疗（内镜注射针型号：MTW SIZE 1.0 mm，德国Medwork医疗产品服务有限公司生产，组织粘合剂为α-氰基丙烯酸酯，由北京福爱乐科技发展有限生产）。方法为：在注射针内预充碘油1 ml，碘油与组织粘合剂以0.5 ml:0.8 ml比例稀释。在注射针刺入靶静脉后，快速注入碘油与组织粘合剂混合液1～2 ml，再注入碘油1 ml，将注射针内的组织胶全部推入靶静脉内，退出注射针，每次注射1～2个点，镜下观察见治疗后的曲张静脉变粗、变白，针孔处无渗血或有鲜红色血滴凝结，表明注射成功。退出内镜，安装套扎器，对食管曲张静脉采用密集套扎法（使用Wilson-Cook公司6连环套扎器或Boston公司生产的7连环套扎器）。方法为：于贲门口齿状线附近（即曲张静脉隆起部）开始，自下而上尽可能将所看到的食管曲张静脉进行密集、多位点结扎，相邻两个套扎点的距离约为2 cm，每条曲张静脉结扎4～6个点。每次结扎12～18个点。在操作过程中尽可能避开糜烂或溃疡面，以防止吸引导致大出血；对有活动性出血者，于血管破裂出血部位远侧约2 cm处先行套扎，以阻断血流，达到止血的目的。然后，再依照上述方法自食管下端开始，自下而上依次进行套扎。首次套扎后间隔1月复查内镜。依据残存的曲张静脉严重程度，决定是否再次套扎治疗，每1个月重复一次。在套扎治疗后曲张静脉减轻不再适合套扎治疗时，改为血管内硬化剂注射治疗（采用Cook注射针，硬化剂为聚桂醇，由陕西天宇制药有限公司生产），每点注射硬化剂4～6 ml，硬化剂总量不超过40 ml，每3个月重复一次，直至食管曲张静脉基本消失。在食管曲张静脉达到基本消失标准后，对残存细小的曲张静脉进行血管旁黏膜小剂量硬化剂加固治疗[4]。注射方法为自食管下段、齿状线上方开始，每点注射0.5～1.0 ml，两点相距1～2 cm，每次注射7～12个点，食管下段5 cm范围内为重点注射部位，总量约10～14 ml，每3个月重复一次，直至食管曲张静脉达到根除标准为止。

1.3 术后处理在每次内镜治疗后，禁食、水6～24 h，常规抑酸、预防感染处理；术后2 w内进流质食物，避免粗硬或刺激性食物；避免一切可能增加腹腔压力的因素，如咳嗽、便秘、呕吐、过多或剧烈活动；密切观察呕血和（或）黑便的次数、量、色泽，判断有无继续出血。

1.4 疗效判断标准根据中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组消化道静脉曲张及出血的内镜下诊断和治疗规范试行方案（2009）[5]：EV根除标准是指在内镜治疗结束，食管溃疡或糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，食管黏膜呈现其基本色泽。基本消失标准是内镜治疗结束，食管溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残存的细小血管。EV复发的标准：内镜复查时看到曲张的静脉或患者以再出血就诊，经内镜检查确诊为食管静脉曲张破裂出血。

1.5 随访所有患者在治疗结束后均定期随访，随访期间每6个月复查1次胃镜，主要观察有无EV及严重程度，并参照中华医学会消化内镜学会的静脉曲张内镜分级标准记录[5]。对于发现有EV患者，给予相应的内镜下治疗。

1.6 高危组与低危组分组依据相关文献报道[6，7]，在61例EV患者中，24月内复发患者划为高危组（24月内复发），24月以后复发患者分为低危组（24月内未复发）。

1.7 统计分析采用SPSSl7.0软件包，连续正态的计量资料以（±s）表示，各组间均数比较采用独立t检验，计数资料行x2检验，P＜0.05时被认为差异有统计学意义；对有统计学差异的因素进一步行非条件Logisitic回归分析，计算OR值。

2 结果

2.1 复发情况本组61例患者在随访2年内复发24例（39.3%），其中曲张静脉出血9例（14.7%），曲张静脉复发但未出血15例（24.6%）。未复发37例（60.7%）。

2.2 高危与低危患者有关资料的单因素分析见表1，其中两组出血史、脾功能亢进、糖尿病、中/重度腹水、Child-Pugh评分、血清白蛋白、血小板、凝血酶原时间、超声测量门静脉直径（P＜0.05）有统计学差异。

表1 高危组与低危组EV复发的单因素分析

2.3 EV复发的独立危险因素分析见表2，对表1中有统计学差异的指标进一步行非条件Logistic回归分析，结果显示：出血史、中／重度腹水、糖尿病病史（OR值分别为9.71、26.54、10.87）是食管静脉曲张复发的独立危险因素。

3 讨论

肝硬化患者每年约有5%发生EV，EV首次出血的病死率在20%～40%，再出血的病死率高达30%～50%。因此，有效地预防和控制EV出血是提高肝硬化患者生存率、改善生活质量的关键[8，9]。内镜下套扎和硬化治疗是治疗EV的安全有效的方法[10，11]，临床上对EV内镜治疗后近期再出血因素分析报道较多，而对影响EV复发因素未见报道。本研究显示，出血史、中/重度腹水、糖尿病病史是EV复发的独立危险因素。现有研究证实HVPG是决定EV出现及破裂出血的重要因素。当HVPG超过10 mmHg时，容易出现食管静脉曲张，当大于12 mmHg时，血管壁就有可能破裂出血[12]。内镜治疗期间出血史、重度腹水提示门脉系统压力较高[13]。此外，重度腹水患者往往合并存在低白蛋白血症，后者影响了组织的修复能力，导致形成的疤痕抗张力强度降低[14]。因此，对该类患者进行内镜治疗后容易复发及出血。Nishida et al[15]对肝硬化患者5年的随访研究显示，糖尿病是EV破裂出血的独立危险因素；肝硬化患者糖耐量降低，胰高血糖素分泌增加。有报道胰高血糖素能导致本已升高的门静脉压力进一步升高；有研究证实糖尿病患者的血管病变使营养物质供应出现障碍，导致成纤维细胞功能减退，上皮增生时胶原沉积减少，伤口处组织的修复能力减弱，导致伤口处形成的瘢痕容易再次破裂，这些因素可能是糖尿病患者在套扎或硬化治疗后EV容易复发的原因。

表2 EV复发危险因素的非条件Logistic回归分析

Child-Pugh评分是临床常用的评价肝脏功能的指标，包括白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素以及凝血酶原时间，一直作为外科手术方法的选择和预后评估的依据[16，17]。本研究显示Child-Pugh评分并不是EV复发的独立危险因素，分析原因可能与治疗期间保肝治疗及输注白蛋白、血浆、维生素K、应用利尿剂等因素使Child评分改善有关。门静脉内径、脾功能亢进、血小板计数在高危组与低危组均有统计学差异，但不是复发的危险因素，可能与门静脉内径易受性别、身高、体重等因素影响及选择的病例有很大一部分在随访期间行脾脏部分栓塞治疗后使脾脏功能亢进得到改善，血小板计数升高有关[18，19]。

本组61例患者在5年随访期间，2年左右复发19例（46.3%），与文献报道2年左右是食管EV术后复发高峰期一致[6，7]。复发的曲张静脉内镜图像特点为孤立性静脉瘤或节段状曲张静脉，部位距齿状线5 cm以内为主；再出血的15例患者，出血量少，临床症状仅表现为黑便，且出血后经内科保守治疗或超声内镜引导下注射小剂量硬化剂治疗后出血停止[20]，提示经内镜规范治疗后即使出现再出血，往往出血量少，临床预后相对较好。

总之，本课题研究显示，出血史、糖尿病病史、中/重度腹水是影响EV复发的独立危险因素。对EV复发的高危患者，在病因治疗的同时应积极控制血糖、减少腹水、定期进行内镜随访，对新发现的EV追加内镜下治疗，从而防止再出血。

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（收稿：2013-09-26）

（校对：陈从新）

Recurrence factors for esophageal varices after endoscopic eradication therapy

Zhou Yang，Wang Yaojun. Department of Gastroenterology，General Hospital of Jinan Military Command，Jinan 250031，Shandong Province，China

Objective To investigate the recurrence factors for esophageal varices after endoscopic eradication therapy of endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy（EVLS）. Methods Sixty-one patients with esophageal varices achieved eradication standards after EVLS therapy were followed up for 2 years. The patients were divided into high recurrence risk group （relapse within 24 months）and low recurrence risk group （without recurrence within 24 months）according to the recurrence time，and the biochemical and clinical data of the two groups were collected and analyzed statistically. Results There were 24（39.3%）cases of patients diagnosed with esophageal variceal recurrence within two years，and 37（60.7%）without recurrence. There were significant differences between the two groups as respect to bleeding history，spleen hyperthyroidism，diabetes，moderate/severe ascites，Child-Push scores，serum albumin，platelet counts，prothrombin time and portal vein diameters measured by ultrasound（P＜0.05）；Furthermore，non-conditional logistic regression analysis showed that bleeding history，moderate/severe ascites and diabetes history were independent risk factors for esophageal varices recurrence（OR value 9.7，6.5 and 10.8，respectively）. Conclusions Bleeding history，moderate/severe ascites and diabetes history are independent risk factors for esophageal varices recurrence and these patients should be actively followed up and retreated in time.

Esophageal varices；Endoscopic eradication therapy；Relapse；Risk factors

250031 济南市济南军区总医院消化内科/全军肝硬化诊疗中心

周洋，男，37岁，辽宁医学院硕士研究生。主要从事消化内镜诊断与治疗学研究。E-mail:1924980410@qq.com

王要军，E-mail:yaojunwang@188.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.015