农村社区医疗卫生服务问题研究现状及进展

2014-05-25王燕红薛兴利

卫生软科学 2014年6期

关键词：社区卫生医疗卫生社区

王燕红，薛兴利

（山东农业大学经济管理学院，山东泰安 271018）

农村社区医疗卫生服务问题研究现状及进展

王燕红，薛兴利

（山东农业大学经济管理学院，山东泰安 271018）

农村社区医疗卫生服务对提升农民健康水平意义重大，我国相关专家对其进行了一些研究。笔者基于查阅大量文献资料，对有关农村社区医疗卫生服务方面的问题，如农村社区医疗卫生服务的内涵及发展必要性、发展模式、存在的问题及对策进行了梳理和回顾，提出今后的研究方向，以进一步推进农村社区卫生服务的更好发展。

农村；社区医疗；卫生服务；发展模式

农村社区医疗卫生服务是农村医疗卫生工作的重要组成部分，大力发展农村社区医疗卫生服务，建立以社区服务为基础的新型农村医疗卫生服务体系，是深化农村医疗卫生体制改革和有效解决农村居民看病难、看病贵难题的重要举措。近年来，我国政府在推动城市社区医疗卫生服务发展的同时也加大了对农村社区医疗卫生服务体系的投入力度，鼓励有条件的地区积极发展农村社区医疗卫生服务。学术界对农村社区医疗卫生服务也进行了诸多研究，形成了很多有意义的研究成果，本文对其进行了梳理、归纳和总结。

1 农村社区医疗卫生服务的内涵及必要性

1.1 农村社区医疗卫生服务的内涵分析

关于农村社区医疗卫生服务的内涵，主要有以下几种观点。刘保恩、鲍勇（2003）从社区医疗功能的角度，指出农村社区医疗卫生服务应包含：预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等六大功能，这六大功能要互相协调，为农民提供经济有效的基层卫生服务[1]。黄淑琼（2006）指出开展农村社区医疗卫生服务的目的是满足农民需求，立足点是农村社区，服务方式是为农民提供方便快捷的医疗卫生服务[2]。肖云昌（2008）认为在农村开展社区医疗卫生服务，要结合农村的实际情况，不能照抄照搬城市的做法。不仅仅要考虑城乡的差别，经济发展水平的差距也会导致在开展农村社区医疗卫生服务的过程中存在差异。在具体的实践中，城乡差别、地区差别都是发展农村社区医疗卫生服务要考虑的因素[3]。

李志霞（2013）指出，社区医疗卫生服务是指由各个社区医疗卫生服务机构在各社区层面所提供的公共卫生服务。其服务内容包括：卫生信息管理，健康教育，预防和控制慢性疾病，孕产妇、儿童和老年人的保健，计划生育技术咨询和指导服务，心理健康、残疾和康复指导及康复训练和各种传染病、寄生虫病、地方病防治工作在内的十二类内容。它的目标包括：公共福利，预防和控制，营利和非营利组织的有效分离，医药分开，强化政府责任和加大支持力度，建立完善公共卫生保障体系[4]。

1.2 农村社区医疗卫生服务发展的必要性

随着农村经济和生活水平的提高，发展农村社区医疗卫生服务已成为当前农民最为迫切的需求之一，必要性不言而喻。

陆元江（2000）指出发展农村社区医疗卫生服务适应农村地区实际情况，其发展是十分有利的。并且发展农村社区医疗卫生服务与农民日益增长的卫生服务需求相适应，与我国当前城镇化、老龄化加快的国情相适应，与政府加快发展农村卫生事业、实现初级卫生保健的目标相适应。开展农村社区医疗卫生服务，顺应市场经济发展的需要，顺应新农村建设的需要[5]。卢祖洵、刘军安（2002）从农村卫生改革和与农村传统医疗模式相适应的角度阐述开展农村社区医疗卫生服务的必要性。指出卫生服务的改革是农村卫生改革的首要问题，在农村引入并推进社区医疗卫生服务，与合作医疗制度、乡村一体化管理充分结合，能更好地推动农村卫生的改革。发展农村社区卫生服务在农村和传统医学模式相适应，在农村地区，医疗人员进入农民家庭治疗是比较常见的，是农村社区卫生服务的良好形式。另外，在社区医疗卫生服务开展以前，乡村医生走乡串户、进入家庭，为农民群众防病治病，形成了良好、稳定的医患关系。这些符合社区卫生服务的要求，相对于城市社区来说，乡村医生在开展农村社区卫生服务方面更有优势[6]。

黄淑琼（2006）从国家政策导向和现实需要的角度分析开展农村社区医疗卫生服务的必要性。近年来党和政府推出了一系列推动农村卫生工作发展的政策文件，在这种形式下普及和深化农村社区医疗卫生服务已成必然，国家的政策导向为开展农村社区卫生服务提供了机遇。其次，传统的农村医疗卫生服务体系缺乏系统性与灵活性，不能满足农民日益增长的健康需求，而农村社区卫生服务工作的开展，有利于加强传统农村三级卫生服务网的整体功能，形成面向农村、面向农民提供健康服务的合力[7]。刘玮玮、贾洪波（2012）从发展农村社区医疗卫生服务重要性的角度分析其必要性。首先，发展农村社区医疗卫生服务有利于农民享受更高质量的医疗卫生服务，可以减轻上级医疗机构的负担，方便农民就近就医；其次在公正公平的分配卫生资源方面有突出作用；最后适合农村发展健康卫生事业的需要[8]。韩霞（2012）从成本和效益的角度分析其重要性，指出其低成本、高效益的特点，在我国人口多、卫生资源少的国情下，用有限的资源来保障人民健康的重要途径，还需要认真探索与讨论[9]。

2 关于农村社区医疗卫生服务发展模式的研究

对于农村社区医疗卫生服务的发展模式，我国理论工作者分别从管理、运营、筹资补偿、总结典型案例以及基于某种理论或实际需求等方面进行了研究，对当前发展农村社区医疗卫生有很好的借鉴意义。

2.1 关于管理、运营、筹资补偿等方面的研究

黄淑琼（2005）指出开拓各种类型的农村社区医疗卫生筹资方式，要加大政府财政补偿，依靠农村社区医疗卫生服务站自身的经济补偿和医疗保险补偿。对于农村社区医疗卫生服务的经营要鼓励投资主体多元化，推动经营形式多样化。在管理上，可以采取村办村管、村办院管、村村联办、院办院管和村办村管的福利型社区卫生服务站等方式。在运行模式方面主张建立面向社区、家庭和居民的服务机制，建立医患关系的连续性[10]。周光明、陈家应（2010）指出，农村社区卫生服务可分为：团队服务，家庭医生服务，片区服务，特色服务，特约服务，服务上门，坐堂服务七种服务模式[11]。朱绥、肖小武（2011）指出要建设“政府主导、集体举办、财政补贴、中心管理”的镇村卫生一体化管理模式，要在人员、制度、管理、账务、药品采购等方面达到统一[12]。

2.2 基于理论或实际需求方面的研究

徐虹、吴茵茵（2009）认为农村医疗卫生服务应当包括政府、公共卫生组织和农村居民三方主体。政府向公共卫生组织购买医疗卫生服务。公共卫生组织作为“第三部门”是单独的机构。在农村社区医疗机构的卫生服务是第三部门，发展农村社区卫生服务工作的“六位一体”模式，形成居民和政府共同参与的农村社区医疗卫生服务评估和监督体系。政府、第三部门（农村社区医疗卫生服务机构）、农村居民三者完整地实现了公共卫生产业圈相互合作、相互制衡的三角关系（见图1）[13]。于德华、潘利文（2011）结合农民的实际情况和心理特点，从农民的医疗保障需求出发，探讨了农村社区医疗卫生服务的户籍制医生模式[14]。

图1 农村社区医疗卫生服务提供模式

2.3 关于发展模式的典型案例研究

吕荣斌（2006）在对济南市章丘市农村社区医疗卫生服务状况进行研究，分析农村社区医疗卫生服务模式。认为其应该由三部分组成，一是农村社区卫生服务与其他农村医疗卫生制度相结合的运行机制，比如农村合作医疗制度、初级卫生保健制度等；二是要结合农村医疗卫生工作的特点借鉴城市社区卫生服务的做法；三是建立有效公正的评价机制。无论是章丘市农村社区医疗卫生服务的经验还是产生的社会效益，其服务模式都有很大的推广价值[15]。刘钰曦、袁兆康（2012）指出，服务理念、服务方式和激励政策的重要性，可通过培训提高农村卫生工作者的服务能力，转变服务理念；通过标准的建立和制度的建设规范化管理乡村两级卫生机构；通过激励政策使乡村医务工作者主动转变服务模式和服务理念。此模式政府投入较少，较少涉及体制政策问题，适合在经济欠发达地区开展农村社区医疗卫生服务[16]。

3 农村社区医疗卫生服务发展中存在的问题

现阶段，我国农村社区医疗卫生服务的发展适应农村卫生事业改革的需要，发展势头良好，但由于各方面的原因，在发展的过程中也出现了很多问题。主要表现在思想认识、基础设施建设完善、卫生人力资源、内部管理等方面。

3.1 思想认识方面

李洪举（2009）认为，传统观念阻碍了农村社区医疗卫生事业的进步。表现在医务人员不愿意到农村基层医疗机构工作，缺乏以病人为本的服务意识，不能适应当前的医疗服务要求。农村居民因为文化水平较低，以预防为主的健康意识与理念仍未形成。管理者缺乏社区卫生服务的经营管理思想和方法, 未能在市场经济条件下坚持卫生事业发展与经济社会发展同步，导致医疗卫生发展滞后于经济社会发展[17]。刘钰曦、袁兆康（2011）认为思想认识滞后，观念未更新制约着农村社区医疗卫生事业的发展。部分政府领导忽视了农村社区医疗卫生服务发展的重要性，没有将其发展工作提上日程。部分医疗工作者观念落后，不能适应农村社区医疗卫生服务的新变化。医疗机构也忽略了自身的功能定位,片面强调医疗活动,导致社区卫生功能发挥失调[18]。

3.2 基础设施建设方面

于兰华（2010）指出，现实中农村社区医疗卫生服务设备虽然较以往有了很大的改进，但仍然存在医疗器械缺乏，医院业务用房陈旧等问题。在农村，社区医疗卫生服务站点通常面积小，药房、诊疗室、生活区等往往没有分开设置，尚未达到有关要求。此外适用型医疗器械也比较缺乏，影响了医疗服务质量[19]。

3.3 卫生人力资源方面

陈晓晨（2009）指出农村医务人员专业素质不高，预防保健意识不强，主要治疗常见疾病，治疗经验和专业技能都有待提高，农民得不到专业细致的医疗卫生服务[20]。夏伟（2013）指出，农村卫生人力资源的缺乏对社区卫生服务的影响。目前农村社区卫生服务中心因为设岗定岗，人员结构上不合理，人员专业知识贫乏，责任心不强；农村卫生技术人员的地位低、待遇差、挫伤了医务人员的积极性，同时农村卫生技术人员在职称晋升、岗位设置、培训或业务进修方面与上级医院相比有明显的差距，造成许多优秀的人才流失，导致农村医疗卫生服务的发展停滞不前[21]。

3.4 内部管理方面

朱文（2008）指出，农村社区医疗卫生服务在业务管理、财务管理以及药品采购与调拨等方面都存在一定的不足。业务管理方面，部分乡村医生法律意识淡薄，超范围用药、不按规定使用和处理一次性医疗用品等。部分社区服务中心未按要求对下属卫生服务站业务工作情况进行考核，业务培训流于形式，疏于管理。财务管理方面，少数社区卫生服务站仍在私自进药，而多数农村居民无索要发票的习惯，导致集体资产流失。药品管理方面，部分社区卫生服务站的用药品种超出了基本用药目录的规定，少数还私自进药，威胁群众的用药安全，导致了财务管理的混乱和非法行医现象的打而不绝[22]。

4 完善农村社区医疗卫生服务的对策研究

对促进农村社区医疗卫生服务进一步发展的对策，我国理论工作者认为应主要从加强农村社区卫生室的规范化管理；培养农村社区全科医学人才；创新管理理念、增强管理力度、提高管理效率；明确政府责任，加大支持力度等方面着手，以提高农村社区卫生服务水平。

第一，要实现农村社区医疗卫生服务的持续健康发展，必须具备相应的硬件设施，加强农村社区卫生室的规范化管理。孙培峰、陈永华（2013）认为在每个地区，占最大比例的医疗机构是农村社区卫生室。因此，农村社区健康门诊的硬件建设和管理，对于提高农村社区卫生服务是非常重要的。要规范农村社区卫生室执业许可证公示及门头标牌，提高农村社区卫生室硬件建设，加强农村社区卫生室规章制度建设，完善农村社区卫生室人员配备，强化农村社区卫生室消毒管理，加强社区卫生室药品管理，实行国家基本药物制度，从而促进农村社区卫生室的规范化管理,保证农村社区卫生室的服务质量,确保广大人民群众的就医安全[23]。

第二，从农村社区卫生工作者的整体素质入手，培养掌握农村社区全科医学的人才。唐仁斌，王玉兰（2007）指出要发展全科医学，培养掌握农村社区全科医学的专业人才。要根据培养目标，改革课程设置，开设相关选修课程，强化妇幼保健教学，加强急诊急救的教学与实践[24]。沈志坤、蒋培余（2012）指出，要加快培育农村社区卫生服务人才。要构建定向培养农村社区全科医学人才体系；制定农村社区医疗卫生服务工作人员的终身教育制度，强化岗位培训和规范化培训；实施学校和地方政府共同培育的“定向农村社区全科医学人才培养工程”，同时制定保障措施[25]。

第三，在管理上要组建农村社区医疗卫生服务机构的联合管理模式，创新管理理念、加大管理力度、强化管理效率。陈芳（2011）认为，一体化管理是以中心为主体、站为补充，中心与站互相配合、相互促进，发展各有侧重。要完善绩效考核机制，建立以基本医疗卫生服务完成情况、群众满意度为核心指标的考核激励方法，增加居民与社区监督的比重。要完善健全居民健康档案，建立医疗卫生服务的信息化共享平台，切实提高管理效率[26]。杨树圣、王桂春（2013）认为，要加强对乡镇卫生机构的综合管理，实现机构、人员、业务、药品、财务和考核的统一管理[27]。

第四，发展农村社区医疗卫生事业是政府公共管理的基本内容之一，政府要明确责任，加大支持力度。周航（2010）认为政府对农村社区医疗卫生服务的支持主要体现在法律保障、资金支持和监督管理三个方面。首先，发展农村社区医疗卫生服务需要具体的法律条文来规范与约束，不能仅仅停留在卫生部门的条文和规定上。其次，影响农村居民就医的主要因素是支付能力不足，政府的投入和补贴对于解决这一问题尤为重要。此外，政府要加强对农村社区医疗卫生服务机构的严格管理，特别是对基金的筹集和支付情况的监督审查[28]。

5 小结与评析

随着农村医药卫生事业的不断发展以及我国农村社会的不断进步和经济的持续发展，农村社区医疗卫生服务必然会成为农村医疗卫生发展的主要模式。在其发展中要区分阶段，不是要求其与城市社区医疗卫生服务的发展同步，而是要求其结合农村具体实际逐步发展，逐步实现城乡医疗卫生事业的一体化，一体化是最终目标而不是实施手段。

现阶段的研究主要集中在农村社区医疗卫生服务的内涵与必要性、发展模式、现状问题及对策等方面。在农村社区医疗卫生服务的内涵研究方面，刘保恩、鲍勇从社区医疗卫生服务的功能方面进行了阐述；黄淑琼从村民需求的角度对农村社区医疗卫生服务的内涵进行了研究。肖云昌指出了开展农村社区医疗卫生服务不能全盘照搬城市的经验与做法；李志霞从社区医疗卫生服务体系内容与目标的角度，指出社区医疗卫生服务是指由各个社区医疗卫生服务机构在各社区层面所提供的公共卫生服务。在必要性方面，陆元江从有利性和适应性两方面；卢祖洵、刘军安从农村卫生改革和与农村传统医疗模式相适应的角度；黄淑琼从国家政策导向和现实需要的角度；韩霞、刘玮玮、贾洪波从重要性的角度等方面分别分析了发展农村社区医疗卫生服务的必要性。在发展模式方面，我国理论工作者分别从管理、运营、筹资补偿、关于发展模式的典型案例研究以及基于某种理论或实际需求等方面进行了研究，分别就经济发达与经济欠发达地区的具体做法进行了分析。在农村社区医疗卫生服务的发展过程中，也出现了一些问题，主要表现在思想认识、基础设施设备建设完善、卫生人力资源、内部管理等方面。通过研究，提出必须从完善相应的硬件设施，加强农村社区卫生室的规范化管理；提高农村社区医务工作者综合素质，培养农村社区全科医学人才；构建农村社区医疗卫生服务机构的一体化管理模式，创新管理理念，增强管理力度，提高管理效率；明确政府责任，加大支持力度等方面着手予以解决。

综上所述，对于农村社区医疗卫生服务的研究大多集中在发展现状、发展模式、存在问题和解决对策等方面。关于农村医疗社区卫生服务的运营模式、筹资补偿、影响其发展的因素等研究较少，并且目前的研究主要侧重于理论研究，对于与农村社区医疗卫生服务相关的实证研究较少。今后应加大对农村医疗社区卫生服务的运行模式、筹资机制、影响因素等方面的理论和实证研究，以促进农村医疗社区卫生服务的进一步发展完善。

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