某市乳腺癌临床路径关键技术问题分析

◆王 苗王志伟

某市乳腺癌临床路径关键技术问题分析

◆王 苗1王志伟2

以乳腺癌临床路径为例，对路径实施中遇到的技术问题开展问卷调查，采用统计学方法对影响程度进行综合比较，找出影响乳腺癌临床路径顺利实施的关键技术因素，并对这些关键技术因素产生的根源及其影响进行深入剖析。

乳腺癌；临床路径；技术问题

First_authors add ress Shanxi Center for Disease Control and Prevention,Taiyuan,Shanxi,030001,China

临床路径在提高医疗质量、降低医疗费用等方面的作用已经得到了普遍认可［1］。但是,由于临床路径在我国开展时间较短,积累的经验不足,遇到了诸多的困难。笔者在前期研究中,以问卷调查的形式广泛收集了全国各试点医院临床路径实施中遇到的问题,其中不仅有技术层面的问题,也有非技术层面的问题。在国家政策的引导下,医院管理层不重视、临床医务人员难以接受等非技术层面的问题渐渐得到了解决。但是技术层面的问题,如部分医院难以区分变异退出、临床路径文本量较大、临床路径表单未细化等问题仍不同程度的存在［2-7］,制约着临床路径的顺利进行。了解这些问题对临床路径顺利实施的影响程度,并对其产生的根源进行深入剖析,可以提高医疗机构临床路径实施效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取普通外科具有代表性的乳腺癌为研究病种,该病种是恶性肿瘤的典型代表,发病率较高,诊断较为明确。以某市临床路径开展较好的6家三级甲等医院为样本医院,收集2011年9月～2012年6月约737例乳腺癌临床路径病例。从临床医师、护士、个案管理员及行政管理者中按比例随机抽取被调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 前期研究中,对全国各试点医院临床路径实施中遇到的问题进行了定性汇总分析。在此基础上设计问卷,从临床路径表单制定及调整、临床路径医疗操作

流程、临床路径护理流程、临床路径变异退出管理、临床路径信息化管理5个维度深入调查影响乳腺癌临床路径实施的技术问题。共发放问卷99份,回收93份。

1.2.2 数据分析 采用构成比对乳腺癌临床路径实施中遇到的技术问题进行统计描述,通过主成分分析和因子分析得出各维度技术问题的贡献程度,再根据因子贡献程度赋予每个维度相应的权重,用非参数检验对各问题影响程度做进一步差别性统计检验。在存在差别的情况下,用秩和比综合评价方法对各问题的重要程度进行排序,并从中筛选出关键技术问题。以排列位于前30%且基本囊括5个维度的技术问题作为关键技术问题。

1.2.3 专家深入访谈 问卷分析完成后,设计访谈提纲,抽样选取上述6家医院15名临床医护人员及行政管理人员、卫生行政部门人员(2人）和临床路径管理专家(4人）,深入探讨临床路径管理中遇到的关键技术问题的原因及对策建议。

2 结果

2.1 技术问题及其影响程度分析

从表1可以看出,部分技术问题在乳腺癌临床路径开展过程中已基本得到了解决。各维度中的技术问题以及其对临床路径顺利实施的影响程度都有着一定的差别,其中以变异退出管理和信息化管理方面的问题最为突出。在临床路径实施过程中,护理操作遇到的问题相对较少,影响程度也相对偏低。虽然大多数医院都未制定患者版临床路径表单,但是该问题对临床路径实施的影响程度并不高。

在临床路径实施过程中,由于医院临床路径实施水平不同,各医院对实施中遇到的技术问题的关注点有差异。因此,不仅要了解哪种类型的技术问题占据主导,同时还需要了解具体技术问题的影响程度。本研究将从技术维度及关键技术问题两个角度进行深入分析。由于各技术维度的影响程度存在一定的差异,各技术维度内的问题的影响程度并不相同且存在潜在关联性。为降低误差使用主成分分析和因子分析得出各维度技术问题的贡献程度,再根据因子贡献程度赋予每个维度及其技术问题相应的权重。2.2 技术问题维度及关键技术问题分析

删除70%以上的被调查者未遇到的问题,即删去“没有相应疾病的诊断标准；没有临床路径变异分析、监测模块；患者版临床路径干扰医护诊疗行为；未明确医护表单可否纳入患者病历；不知如何处理变异；医护表单未分开”这6个问题。2.2.1 技术问题维度的权重比较

对余下21个问题的影响程度进行主成分因子分析。第一次因子分析后,根据因子分析变量删除原则,删除“护理表单记录耗时；护理表单与护理记录单记录重复”两项。通过主成分分析,5个主成分达到72.72%的贡献率,且5个主成分的特征根均大于1,故选取5个主成分做因子分析。因子分析后,5个因子的方差均大于1。但由于因子载荷均匀,不能赋予每个潜在因子一个合理的变量意义,故对因子载荷进行旋转。经旋转后,因子一反映信息化管理和表单制定及调整中的问题,因子二反映了变异退出管理中的问题,因子三反映了医疗操作流程中的问题,因子四反映了护理流程中的问题,因子五反映了部分信息化管理中的问题。见表2。

根据各因子的贡献程度,折合成相应维度的权重。由表2可知,信息化管理、表单制定及调整问题方差贡献值最大,其权重值最高；变异退出管理问题贡献了17.44%；医疗操作流程问题贡献了12.63%；护理流程问题贡献了10.79%。相对来说,乳腺癌临床路径实施过程中,信息化管理、表单制定及调整问题对临床路径顺利实施的影响最大,其次是变异退出管理问题,第三是医疗操作流程问题,第四是护理流程问题。

表1 乳腺癌临床路径实施中遇到的技术问题及影响程度

2.2.2 关键技术问题比较 以各技术维度的贡献程度折合成的权重值赋予每个维度相应的比例,比较各问题的秩和比,对技术问题进行深入分析,见表3。

通过W ilcoxon秩和检验,乳腺癌临床路径实施中遇到的技术问题的影响程度间有差别,差别有统计学意义(P＜0.0001）。基于5个维度技术问题影响程度的评价,对每一维度问题的影响程度有了较为清晰的轻重排序。根据关键技术问题筛选原则,前6位技术问题均占技术问题数量及秩和比值的30%以上。由于护理流程问题对乳腺癌临床路径实施的影响偏低,前6位问题囊括了其余4个维度,故选择前6位技术问题作为关键技术问题。乳腺癌的关键技术问题主要集中在变异退出管理和表单制定及调整部分。护理流程中的技术问题普遍得到了解决,信息化管理的关键技术问题较少,但其影响程度较高。

3 讨论

3.1 乳腺癌临床路径变异退出管理水平需全面提高

3.1.1 临床路径变异填写工作繁琐,增加了医务人员工作量 变异填写工作繁琐有以下三个原因：

一是变异较多。在乳腺癌临床路径实施过程中,由于患者个体差异、个性化需求、医护人员的原因或医院条件,一些病人不能按照预先设计好的临床路径完成诊疗服务,如果产生偏离即发生变异。在综合性医疗机构,由于患者数量较多,病情复杂,发生变异的比例相对较高,这也正与“患者有合并症”问题紧密相连。患者一旦发生合并症,需要进行变异记录或退出路径。为准确获取变异信息,提高临床路径实施水平,医务人员必须将变异原因填写完整,这就给医护人员的日常医疗工作增加了负担。

二是医院变异管理环节薄弱。在临床路径实施过程中,部分医疗机构对变异管理不重视,只一味地注重收集变异数据,而未对变异进行有效分类、分析和评价总结,最后形成数据堆积和浪费。虽然增加了医务人员工作量,但临床路径实施水平并没有得到提高。

三是医院信息系统变异管理模块存在不足。在医院临床路径变异管理信息系统中,全程变异轨迹追踪和管理模块存在不足。该模块虽然能够把临床路径过程中产生的所有变异,以及变异的原因记录下来,但是没有进行及时有效的汇总,并形成相应的结果呈现给信息系统使用者,导致变异数量增多,而没有采取相关改进措施。

3.1.2 临床路径变异来源较多,难以系统归类总结 临床路径任何一环节出现偏差,都可能导致变异的发生。在乳腺癌临床路径实施中,由于变异原因较多,给变异的系统归纳总结带来了困难。

乳腺癌属于较为严重的普通外科恶性肿瘤疾病,变异较多,处理繁琐。一是诊断过程会有偏差,恶性肿瘤在临床易诊断为良性肿瘤；二是并发症较多,有时会伴有淋巴转移；三是部分患者有保乳要求,偏离了路径规定的术式；四是在治疗过程中会同时进行化疗,等等。因此,将这些变异进行合理地归类总结是一项难度较大的工程。

表2 5个因子贡献程度及权重值

表3 关键技术问题秩和比

3.2 合并症影响临床路径完成率

医务人员在临床路径实施过程中,不能有效处理患者合并症问题,使得临床路径的完成率偏低。要解决由此造成的路径完成率偏低的问题,首先要理清患者为何会发生合并症。在临床诊疗过程中,患者发生合并症主要有以下三个原因：一是患者自身原因或疾病自然特点,如乳腺癌发生淋巴转移等。这是当前临床医疗技术无法控制的；二是临床处置不当；三是医院质量管理不完善,如发生术后感染等。只有在了解患者并发症产生的原因的基础上,才能有针对性地进行解决。

第一,对于患者或疾病自身产生的合并症,并不影响临床路径的正常实施,而是医护人员对该问题的理论和经验积累不足。在临床路径实施过程中,发现的问题如果不影响第一诊断的诊疗活动,应继续实施临床路径。但是需要进行变异的记录和处理。通过对变异的处理分析,提出合理的解决方案,如制定病1合并病2的临床分路径,逐步提高医院临床路径实施水平。

第二,临床处置不当或医疗质量管理反映出医疗机构日常管理工作的缺陷,这也正体现了临床路径实施的目的。临床路径是一种规范化的医疗操作行为,在实施临床路径后,临床处置不当引发的问题会逐渐减少。

3.3 乳腺癌临床路径表单未充分体现临床诊疗实际

主要体现在病种临床分路径少,且现有路径偏离临床诊疗实际。乳腺癌临床路径实施过程中,多数医务人员认为由于分路径少,对路径的执行产生了一定的影响。目前,发布的乳腺癌临床路径诊疗方案简洁,术中或术后行乳腺癌放化疗的未纳入临床路径。在当前临床实践中,乳腺癌诊疗相比其它病种具有一定的特殊性。一是大多数患者都有保乳愿望；二是术中或术后都伴随着放化疗；三是乳腺癌患者有淋巴转移的可能和其它并发症。假如医疗机构在临床路径本地化过程中,没有考察医疗实际情况并及时给与调整,就会出现临床路径表单偏离诊疗实际和分路径少的问题。

3.4 临床路径信息化管理需加强

临床路径作为近年来新兴的医疗质量管理模式,在我国尚属探索阶段,医疗机构正在积极探索建立临床路径信息化管理,有些已取得成功经验。如,上海交通大学附属瑞金医院开发了基于电子病历的临床路径信息系统,复旦大学附属华山医院在电子病历系统中设立了临床路径信息模块,北京大学深圳医院开发了基于电子病案系统的临床路径信息系统［8］。但是该市某些医院由于资金有限,技术支持不足,临床路径信息建设尚不完善,与电子病历系统的耦合相对滞后。临床路径信息化管理是一个稳步发展的过程,这些医院要借鉴成功医院的丰富经验,与软件开发通力合作,根据医院实际进行开发,可以在现有信息系统的基础上嵌入临床路径管理模块,增加变异收集处理、统计查询、自我评价等辅助功能,逐步完善临床路径信息化管理体系［9］。

3.5 乳腺癌临床路径护理管理成效显著

上述统计结果显示,临床路径护理流程存在问题较少。由此可见,该市医疗机构对临床路径护理管理给予了高度重视,这与“优质护理示范工程”的实施是分不开的。“优质护理服务示范工程”的宗旨是“把时间还给护士、把护士还给病人”,开展临床路径,使护理工作更加规范化,临床路径护理表单的使用,将护士从繁琐的护理记录单中解放出来,能够有更多的时间走进病房,观察病情、落实基础护理,提高健康宣教效果,这也有力地推动了“优质护理服务示范工程”工作。

［1］ 鱼 敏.关键路径法在美国医院中的应用［J］.国外医学：医院管理分册,1996,13 (2）：61-63.

［2］ 王 冬,任国荃,张思兵,等.临床路径实施过程中常见问题探讨［J］.中国医院, 2011,15(2）：18-19.

［3］ 杨 燕,何惠蓉.临床路径实施中存在的问题与对策［J］.护理研究,2006(30）：2795-2796.

［4］ Hoskins LM.A clinical pathway for congestive heart failure［J］.Home Health Nurse, 2001,19(4）：207-172.

［5］ 郑焕金,杨 柳.临床路径的应用现状及问题［J］.中国煤炭工业医学杂志, 2008,11(12）：1952-1953.

［6］ 赵希平,余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题［J］.中国医院管理,2010, 30(2）：31-32.

［7］ 于 洁.临床路径及其实施相关问题［J］.实用医药杂志,2011,28(1）：94-96.

［8］ 郭君伟,刘越泽.临床路径信息系统变异模块设计现状分析［J］.中国卫生质量管理,2013,20(4）：6-9.

［9］ 刘 洋,史森中.临床路径信息系统设计与探讨［J］.中国卫生质量管理,2013, 20(6）：89-91.

修回日期:2014-04-10

责任编辑:刘兰辉

Analysis on Key Problem s in Im plementation of Breast Cancer Clinical Pathway in A City

WANG M iao,WANG >Zhiwei.

Using clinical pathway of breast cancer as a representative,the paper investigated the influencing of problems in clinical pathway implementation through questionnaire survey,compared the influencing degrees by statisticalmethods,found out the key technical problems,and dissected deeply the causes and effects of these key technical problems.

Breast Cancer；Clinical Pathway；Technical Pproblems

2014-02-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.17

王 苗1王志伟2

1 山西省疾病预防控制中心 山西 太原 030001

2 北京中医药大学管理学院 北京 100029

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:50-53

王 苗:山西省疾病预防控制中心办公室科员

E-mail:13934240727@163.com