疼痛性二分髌骨多次误诊1例分析

胡小卫 周春龙 杨威斌

浙江体育职业技术学院附属体育医院骨伤科杭州 311231

疼痛性二分髌骨多次误诊1例分析

胡小卫 周春龙 杨威斌

浙江体育职业技术学院附属体育医院骨伤科杭州 311231

二分髌骨；疼痛；误诊

图1 MRI显示结合区为软骨或纤维组织信号，T2像显示低信号，关节软骨面完整。

图2 4月22日X线显示髌骨外上极游离，边缘整齐，无明显移位。

图3 4月22日X线显示髌骨外侧纵斜型裂隙，有部分骨小梁连续影，未见骨痂生长。

图4 6月3日X线显示影像与4月22日的影像差不多，未见明显改变，仍无骨痂生长影。

二分髌骨在临床上较少见，一般无症状，故不常引起人们注意；当由于某种因素出现膝前疼痛症状时，临床即称之为疼痛性二分髌骨[1]。疼痛性二分髌骨多见于青少年运动员、新兵等需要从事大运动量训练的特定人群。典型症状是膝前疼痛，常被误诊为髌骨软化症或髌骨骨折等以膝前疼痛为主症的疾病。笔者曾接诊1例先后被误诊为髌骨软化症和髌骨疲劳性骨折患者，现报道如下。

1 病例介绍

某女性运动员，13岁。2013年12月因右膝关节前侧反复疼痛1个月在当地就诊，诊断为右膝髌骨软化症，给予关节内注射玻璃酸钠1个疗程，效不佳。2014年4月22日仍以右膝前侧反复疼痛影响训练就诊，摄右膝MRI显示：髌骨外侧缘疲劳性骨折、骨折不全性横断，周边轻度水肿，余未见明显异常（见图1，插页）；右膝X线向外推髌45°斜位片显示：髌骨外上角骨质连续性中断（见图2，插页），髌骨轴位片显示髌骨外侧纵斜型裂隙，有部分骨小梁连续（见图3，插页）。诊断为髌骨疲劳性骨折，欲给予石膏固定处理。

因患者自觉症状不严重，平时还能坚持训练，对疲劳性骨折持怀疑态度，遂于5月10日来诊。询问病史：未有右膝明显外伤史，以膝前疼痛为主，半蹲痛，关节不肿，大运动量后疼痛明显。查体：右髌骨外上极凸起，伴压痛阳性，膝前软组织不肿胀，积液诱发试验阴性，压髌磨髌试验阳性，抽髌抗阻试验阴性，单腿下蹲试验阳性，侧板及抽屉试验阴性。重新阅片发现：MRI见髌骨软骨面完整，未见关节软骨损伤信号，矢状位显示髌骨外上横断间隙为软骨或纤维组织信号，T2像显示低信号；右膝X线向外推髌45度斜位片示髌骨外上极游离，边缘整齐，无明显移位。6月3日重新摄X线片（见图4，插页）比较与前次片无明显变化，未见骨痂生长。

结合上述临床症状与物理检查符合疼痛性二分髌骨诊断，遂排除髌骨软化症和髌骨疲劳性骨折，诊断为疼痛性二分髌骨。予以调整训练量，局部理疗、推拿及外用药治疗3周后疼痛消失。

2 讨论

疼痛性二分髌骨的误诊时有报道[2-3]，临床发病率低，究其原因不外乎对该病的成因、分型、临床表现、影像学特征等缺乏深入了解。

2.1 疼痛性二分髌骨的成因与分型 人在出生时髌骨完全由透明软骨构成，3～5岁时出现骨化中心，17～18岁时骨化完成。髌骨一般只有一个骨化中心，但在某些因素刺激下也可以有多个副骨化中心，发育过程中副骨化中心如果与主骨化中心没有相互融合即成二分髌骨或多分髌骨。二分髌骨一般无症状，在髌骨外伤或长期大运动量劳损后会出现膝前痛等症状，即成疼痛性二分髌骨。在普通成人发病率极低，多因外伤影像学检查发现；运动员因长期从事大运动量训练发病率明显增高。郑娟等[4]对894例膝关节MR图像检查后发现二分髌骨的发病率为1.1%，其中非运动员疼痛性二分髌骨的发病率为0.2%（2/699例），运动员疼痛性二分髌骨发病率为3.1%（6/195）。

1921年，Saupe根据副髌骨位置的不同将其分为三型[5]：Ⅰ型，副髌骨位于髌骨下极；Ⅱ型，副髌骨位于髌骨外侧缘；Ⅲ型，副髌骨位于髌骨外上极。该分型一直沿用至今，其中Ⅲ型最多见，本案例即属于Ⅲ型。

2.2 疼痛性二分髌骨的临床表现及影像学特征 单纯疼痛性二分髌骨一般临床症状较轻，以膝前疼痛为主，有时会伴有下蹲痛。在普通成人中多在外伤影像学检查时发现，此时如果膝关节其他结构损伤较重易被误诊为髌骨骨折。运动员由于长期进行大运动量训练，过度的股四头肌牵拉会引发二分髌骨疼痛，病史与症状跟髌骨软化症相似，不进行影像学鉴别的话极易误诊。

影像学检查对该病具有重要意义，是诊断、鉴别诊断的主要依据[6]。二分髌骨X线特征：①右膝多见，可单侧或双侧；②常位于髌骨外上极；③游离骨片（或副髌骨）边缘光滑整齐，骨皮质连续；④透亮线边缘不锐利、不移位；⑤局部软组织无明显肿胀。MRI特征[4]：①主副髌骨结合区为软骨或纤维信号，关节软骨完整；②在疼痛性二分髌骨的结合区两边可见弥漫性骨髓水肿影，T2像显示搞信号，二分髌骨则没有骨髓水肿影，可作为区分二分髌骨是否产生症状的标志。本案例的影像学表现符合其特征性表现，与髌骨骨折（骨折线不规则、边缘锐利）和髌骨软化症（关节软骨不平整）的表现可作鉴别。

2.3 如何预防疼痛性二分髌骨误诊 为了避免误诊，临床上应注意：①掌握各种关节正常解剖及变异的X线表现；②在临床症状与影像学表现发生背离时，需重视病史；③高清晰的X线片是关键，仔细观察裂隙是否规则、边缘是否锐利、骨质是否完整等细节；④必要时摄双侧髌骨X线，如果双侧都有类似表现则高度怀疑二分髌骨；也可4周后重新摄片，如局部变化不明显也可确诊；⑤MRI可区分结合区的组织信号，有助于鉴别引起膝前痛的各种疾病。

［1］曲绵域，于长隆.实用运动医学［M］.北京：北京大学医学出版社，2003：745-747.

［2］江德平，于春秋，王友强，等.二分髌骨误诊为髌骨骨折一例报告［J］.中国骨伤，1997，10（4）：58.

［3］宋一丁，宋国余.二分髌骨误诊骨折三例［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：292.

［4］郑娟，李国平，李方祥，等.疼痛性二分髌骨的MRI表现［J］.中国运动医学杂志，2009，28（5）：506-509.

［5］Saupe E.Beitra zur patella bipartita［J］.Fortschr Rontgenstr，1921，28：37-41.

［6］杨柳，孙清荣，廖翠微.二分髌骨的影像学诊断［J］.重庆医学，2008，37（12）：1343-1344.

修回日期：2014-07-28

2014-06-04