靶控输注瑞芬太尼对老年胸部手术患者全麻苏醒期的影响

郭艳辉，余剑波

(1天津医科大学，天津300070;2天津市南开医院300100)

全麻苏醒期由于麻醉药物作用的消退，恐惧，伤口疼痛、不适以及拔管刺激使人体的应激反应增强，尤为显著的是心血管反应［1］。对于高龄或合并有高血压、缺血性心脏病等基础疾病的患者，全麻苏醒期更易引起心脑血管意外甚至死亡［2］。研究显示，瑞芬太尼能增加气管导管耐受性，减轻呛咳反应［3］。2012年1月～2013年2月，本研究通过观察全麻苏醒期及拔管过程中靶控输注瑞芬太尼对老年患者苏醒期的影响，来评价其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期全麻行胸部手术的老年患者(年龄＞65岁)40例，其中男23例，女17例;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均无神经精神病史、严重心肝肾等系统疾病、阿片类药物成瘾史。随机分R组和D组各20例。两组年龄、性别、体质量、身高均无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组均于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。患者入手术室后，开放静脉通道。瑞芬太尼靶控输注效应室浓度5 ng/mL，咪达唑仑0.06 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg依次静注。呼吸管理:支气管插管，控制呼吸，潮气量8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。于诱导后持续输注丙泊酚，靶控输注瑞芬太尼，间断推注顺式阿曲库铵。手术结束前20 min不再给予顺式阿曲库铵，缝皮时停用丙泊酚，连接静脉自控镇痛装置。手术结束时，D组停瑞芬太尼，R组瑞芬太尼改以1.5 ng/mL继续泵入直至拨除气管导管。术毕静注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松剂残余作用，拔除气管导管后送至麻醉恢复室。

1.2.2 指标观察方法 记录两组术毕(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)的 SBP、DBP、HR，呼唤睁眼时间和拔管时间(自停止丙泊酚输注起)，苏醒期有无躁动、恶心呕吐及咳嗽情况。按照Minogue等［4］的研究将咳嗽分为 0、1、2、3 级，2、3 级均定义为呛咳反应。术后30、60 min行Steward苏醒评分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点SBP、DBP、HR比较 见表1。

表1 两组各时点 SBP、DBP、HR 比较(n=20，±s)

表1 两组各时点 SBP、DBP、HR 比较(n=20，±s)

注:与R组同时点比较，*P＜0.05;与同组T1时点比较，#P＜0.05

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)R 组T1 123.0±13.6 74.6±9.5 82.0±12.4 T2 125.8±11.9 75.2±8.1 84.2±10.5 T3 123.6±10.9 73.3±6.5 83.8±10.6 D组T1 121.4±14.5 76.9±6.8 83.1±10.6 T2 141.1±11.0*# 85.2±7.4*# 94.7±11.9*#T3 132.0± 6.2*# 78.6±4.7*# 90.3± 8.3*#

2.2 两组苏醒情况比较 R组呼唤睁眼时间(6.8±1.4)min、拔管时间(12.3±2.1)min，D 组分别为(6.4±1.3)、(11.7±1.8)min，P 均 ＞0.05。R 组术后30 min的Steward苏醒评分为6、5、4、3分者分别为 8、7、4、1 例，术后 60 min 分别为 16、3、1、0 例;D 组术后30 min分别为7、9、3、1 例，术后60 min分别为 15、4、1、0 例;两组比较，P 均 ＞0.05。

2.3 两组不良反应比较 两组均无恶心呕吐发生，R组咳嗽0级6例、1级12例、2级2例、3级0例，D组分别为2、7、8、8例，两组呛咳反应发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

全麻苏醒期气管拔管与诱导期气管插管一样，可引起严重的心血管反应［5］。BP增高、HR增快，有研究报道［6］，这些变化对伴有心动过速、高血压、冠状动脉硬化的患者可能引起心肌缺血缺氧，甚至导致心脑血管意外。在拔管时使用乌托地尔、艾司洛尔等均能减轻BP、HR的过度变化，但这些药物不能抑制呛咳、呼吸急促、躁动等拔管反应［7］。

瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，因其结构中酯键易被血浆和组织中酯酶代谢，其药效可在停药后短时间内消退，且与用药总量和输注时间无关［8］，即使长时间输注停药后患者也能迅速苏醒［9］，术后较少出现呼吸抑制［10］。此外，瑞芬太尼的镇痛作用较强，可有效抑制麻醉与手术引起心血管系统的应激反应，维持血液动力学的稳定［11］。有研究表明，瑞芬太尼全凭静脉麻醉后以0.01～0.03 μg/(kg·min)速率持续静脉输注可减轻患者围拔管期心血管反应，对呼吸抑制作用较弱［12］。宁慧杰等［13］研究发现，瑞芬太尼抑制50%患者对拔管的呛咳反应的效应室浓度(EC50)为1.67 ng/mL。瑞芬太尼的临床应用能有效缩短麻醉后的苏醒时间和拔管时间，使各种并发症的发生率降低［14］。

本研究结果表明，老年患者在全麻苏醒期和气管拔管时靶控输注瑞芬太尼(1.5 ng/mL)，可以有效减轻心血管反应和拔管时的呛咳反应，且不延长麻醉恢复时间。由于本研究只观察了瑞芬太尼1.5 ng/mL组和对照组，因此尚不能明确靶控输注瑞芬太尼1.5 ng/mL用于老年患者苏醒期是否为最佳剂量，有待于进一步研究。

［1］鞠志海，钟涛，金莲锦，等.Narcotrend监测在丙泊酚靶控输注气管拔管的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(8):738-741.

［2］董传珍，马华山，杨龙俊.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(3):290-291.

［3］程平瑞，江伟航，董静毅，等.纤维支气管镜清醒插管时不同剂量瑞芬太尼复合咪达唑仑的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，27(6):493-495.

［4］Minogue SC，Ralph J，Lampa MJ.Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，99(4):1253-1257.

［5］杨晓峰，肖彬，苏连芝.舒芬太尼对全麻患者拔管期应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(6):503-504.

［6］黎尚荣，陈锡慧，苏晓璐，等.全麻苏醒拔管期雷米芬太尼靶控输注对心血管反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(9):655-656.

［7］段立杰，高洁，卢春媛，等.布托啡诺、舒芬太尼预防气管拔管应激反应的临床观察［J］.武警医学院学报，2009，18(6):515-517.

［8］吴丹，张玉光，严霞艳，等.舒芬太尼与瑞芬太尼联合异丙酚对老年腹腔镜胆囊切除患者影响的比较［J］.浙江创伤外科，2013，18(2):282-283.

［9］魏旭东，朱容富.地佐辛对腹腔镜胆囊切除术全麻苏醒期的影响［J］.河北医药，2013，35(22):3393-3394.

［10］梁仕伟，陈晔明，林镇雄，等.瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉在老年人脊柱手术中的应用［J］.南方医科大学学报，2010，30(9):2206-2207.

［11］田珺.瑞芬太尼复合丙泊酚对腹腔镜胆囊切除术麻醉中血流动力学的影响研究［J］.中国实用医药，2012，7(31):140-141.

［12］徐磊，朱中良，鲍红光.术后泵注瑞芬太尼对围拔管期的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(12):1159-1161.

［13］宁慧杰，陈巍，李永华，等.靶控输注瑞芬太尼抑制气管拔管期呛咳反应的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(7):669-671.

［14］赵敏娟.瑞芬太尼复合七氟烷在小儿腺样体切除术麻醉维持中的应用［J］.山东医药，2012，52(2):98-100.