公立医院业务外包的内部控制研究

陈玭

（中南大学商学院，湖南长沙，410083）

《企业内部控制应用指引第13号—业务外包》中将业务外包定义为企业利用专业化分工优势，将日常经营中的部分业务委托给本企业以外的专业服务机构或其他经济组织完成的经营行为，该指引不涉及工程项目。同时该指引从承包商选择、业务外包实施两个环节提出需要关注的风险点和应有的控制措施。企业是作为自利的经济人，业务外包的初衷就是为了提高效益，节约成本，集中力量建立核心竞争力，其对于业务外包的研究是相对完善且对于医院的业务外包是具有指导和借鉴意义的。医院作为财政专项拨款的事业单位，管理能动性不如企业，它的运营目标之一是提高公共服务的效率效果。外包管理失控可能会产生不利的社会影响，同时外包数量逐年增长，费用逐年递增，业务外包从性质上、金额上都已成为管理应关注的重点，所以加强医院业务外包管理是有必要的，同时内部控制作为管理的重要手段，对其进行研究是具有实践意义的。

一、X医院的背景及相关情况

X创办于1906年，是国家卫生和计划生育委员会直属医院，是集“医疗、教学、科研”于一体的现代化大型综合性医院，是我国重要的医疗诊治、医学教育和医学研究中心。现拥有临床医疗、医技科室88个、编制床位3 500张、在职人员4 500人、日接待病人数量约5 000人次、国家临床重点建设专科项目25个、国家重点学科5个，拥有国家地方联合工程实验室1个，部省级重点实验室、研究中心12个。2012年获各类科研经费近亿元。2012年在全国公立医院社会贡献度排名中居全国第四位。

组织结构图1所示。

图1 X医院组织结构图

截止2013年12月31日，现运行外包项目22项，涉及临床支持、保安、物业保洁、布草洗涤、中央空调运行维护、医疗垃圾处理、电梯保障等。近5年项目数量、金额增加情况如表1。

表1 近五年项目、金额情况

其中业务外包年服务费用排名前三的为：临床支持服务1 469.472万元，物业保洁1 260万元，保安服务690万元。

二、X医院业务外包的现状

（一）组织结构相对独立，缺乏统一管理制度

就 X医院而言，尚没有规范的业务外包管理制度，现医院主要根据经济合同管理制度对业务外包进行管理，其中有设立相应的内部控制环节以保证业务的开展。经济合同管理制度中明确了合同管理、职能部门责任、合同的履行、变更、解除、纠纷处理以及责任追究，其作为开展业务外包的基本指南。具体的业务外包的管理制度则由归口管理部门即监管部门进行拟定，交审计、监察、财务审查，再经主管院长审阅，最后提交院委会批准实施。现行22个项目，按服务内容划归三个部门进行管理。三个部门相对独立，按职能划归不同主管院长分管，每个部门针对负责的外包项目都制定了相应的管理制度。三个部门的管理制度之间有所借鉴，但不尽相同。同时，管理制度的不一致导致考核标准的不统一，在全院范围内也尚未形成统一的考核评价体系。隶属于不同部门管理的业务外包之间，管理和考评绩效的方式不一样，导致服务商之间为了争夺更多的政策优惠而展开竞争，往往这种竞争造成服务费用上涨、管理难度加大的局面。

（二）内部控制环境薄弱，内部控制意识不强

虽然医院形成了从可行性研究、公开招标、订立合同、运行监管的管理控制思路，明确了设置各环节的必要性，但对各环节内容的管理控制还存在某些薄弱之处。有些应该设立控制的地方没有设立相应的控制措施，有些则是设立了相应控制但没有有效执行，总体还停留在有控制意识，但控制效果未能达到控制目标的阶段。管理层认为只要业务按以上程序走，就能保证流程合法合规，业务的开展就能达到预期的效果。殊不知即使是按既定的流程走下来，对效果的保证仅为合理保证而非绝对保证。医院管理者或职能部门负责人多数是医疗工作者而非管理专业出身，内部控制意识不强的现象明显。凌驾于制度、程序之上的例外事项的开展也有迹可循，例如迎接紧急检查，直接先上业务，成本和程序都是之后考虑的事项了；例如医院层从外单位调研学习回来之后，接收了许多新技术、新手段、新方法，就开始跃跃欲试，盲目地实施，急着下指挥，职能部门只能为业务开启绿色通道，事后再来补齐手续，“一支笔一言堂”的现象在“求发展求做大”的高帽子底下堂而皇之地出现。

（三）可行性研究不充分，预算编制质量不高

可行性研究的出发点源于科室需求、调研结果，这无可厚非，但对于新的需求进行充分论证是不可少的，但现医院实际情况是只要有需求就基本要保证，成本尚且可以商量。只要出发点是为了完善现行医院管理就是可行的。而且在需求提出初期，外包商的选定和运行的模式其实就有指向性了，很多情况下就是从调研对象处直接引进或是经专业人士推荐，又或是按前两者提供的外包商寻找运行模式类似的服务企业，这种情况下往往以接洽的第一家服务商为准。医院就是根据已存意向的运营模式、报价作为预算的基础和遴选的标准，导致即使采取公开招标，也不按成本最优原则，采用综合评分标准就将已存在的意向性合理化了。不充分了解外包商，组织实施业务外包的工作就会不充分或未落实到位，就会影响下一环节业务外包过程管理的有效实施，导致难以实施业务外包目标。预算是医院职能部门员工编制的，很多情况下没有充分了解市场，例如成本的计算，有时是直接向几家大公司发函询价，有时则用预计的完成人数乘以基本工资加基本利润匡算出来的成本；又或是直接先采用服务，成本暂不计算，结算前再行询价；再例如预算没有经过横向和纵向的行业比较，没有进行外包和自行经营的效益比较。

（四）员工业务能力不足，监督合同履行不力

员工缺乏与外包管理相关的业务能力，例如预算管理时，不能根据医院内部需求状况和外部市场供给情况、以及同服务行业、同核心业务的单位预算管理情况做出对比，以制定全面合理的预算；在可行性研究时，专家组在长期以需求部门意见为主导的局面下，往往仅对资质和以往业绩进行评价，对业务开展的可行性、成本效益、服务内容方面不能给出专业可行的意见。订立合同时，不能主动就合同细则与外包商进行有效谈判。在业务外包运行监管中，针对合同中没有约定或约定不明且外包商不愿承担的事项，监管人员只将情况汇报给上一级管理者，没有起到监督执行的作用。再如X医院从2013年才逐步开始对业务外包进行内部审计，利用其监督职能对合同的履约情况进行考核评价。

三、业务外包管理的建议

（一）建立完善的业务外包管理制度及内部控制评价标准

完善业务外包管理的当务之急是要建立正式的业务外包管理制度，将企业与行政事业单位进行比较，医院可以结合企业外包管理的方式方法和行政事业单位的特殊性，由医院院委会制定出一个专门适用于医院业务外包的管理制度[1]，并制定相应的内部控制评价标准。管理制度必须明确部门和职位的职责、权限，对于未履行职责、超越权限的行为必须进行责任追究。内部控制评价标准必须对业务外包全过程进行梳理，对风险点必须进行风险测评，将风险降至可接受的低水平，保证业务外包实施的效率效果。对于性质不同、服务内容有实质性差异的外包应分别制定内部控制评价标准，但依据评价对象形成结论的方式必须保持统一，即评价方法必须规范，便于结论能进行横向效益比较。

（二）建立良好的内部控制环境，强化内部控制意识

内部控制需要全员支持，其效率受到领导、员工共同行为的影响。只有人人都树立起内部控制的观念，才能为工作的开展提供良好的氛围[2]。单位领导人对内部控制的执行情况负有首要责任，必须身体力行做出内部控制的表率工作，强调办事流程及程序。加强全员的内部控制培训学习，提高对内部控制重要性的认识。推行经济责任制，将责任风险直接与岗位、绩效挂钩，督促在岗人员认真履行职责。

（三）提高可行性研究的效率效果，提出高质量的预算方案

对业务外包进行可行性研究必须包含外包与自行经营的效益对比，只有当外包在成本节约上、管理规范化上明显有利于医院长期发展，满足医院运营目标，才能作为必须开展外包的依据，否则不应将研究业务进行外包[3]。业务外包的开展必须进行详尽的预算分析，反复论证对未来事项的估计及成本的计量是否合适与恰当，有争议的事项必须记录在案，组织专家进行集体论证形成统一的讨论结果。

（四）提高外包管理人员的专业能力，加强内部审计监督

业务外包管理部门必须配备与该项业务外包相关的专业管理人员，如需要时，必须从外部聘请最合适的岗位人员[4]。对于医务人员转行做管理的，必须重新进行管理培训，致力于建立具有专业胜任能力的业务外包管理团队。内部审计是有效监督业务外包的手段，它是对职能部门监管业务外包执行的再监督，其能督促职能部门履行职责并对外包商履约情况进行再评价。保证内部审计机构及其人员的独立性以及沟通渠道的通畅能客观且及时地反映业务外包开展过程中出现的问题，便于上级管理者迅速做出整改措施。

（五）充分了解外包服务商，建立恰当的遴选制度，引入竞争机制

了解外包商，不应仅凭知名度和以往业绩作为评判的唯一标准，还应在此基础上分析其核心业务与业务外包的关联性和兼容性[5]。遴选的制度必须科学且恰当，盲目寻求强强联合是没有必要的，必须追求实用性、成本效益和兼容性。有些中小企业刚进入市场，为树立品牌，选择低价高质的经营模式抢占市场份额，并不是不可取，往往他们更专注做好业务，和医院的协作配合更好，对医院提出的整改意见更能迅速反应[6]。遴选制度必须明确规范最低价原则和综合评价原则的适应范围，在既定的原则范围下不能擅自变更。其次，引入外包商竞争机制，医院可以选择多家企业或机构作为外包商，一方面使得外包商产生危机竞争意识，促进外包商不断改进服务能力，另一方面降低一方服务开展失败对医院带来的损失[7]。

业务外包决策、执行、监督过程中，因控制不力造成业务外包效益低下的问题已制约着医院管理能力的发展。应结合内部控制五要素“控制环境、风险评估、控制活动、信息的沟通、监督”和业务外包“决策、执行、监督”环节对医院业务外包进行管理，以保证业务外包预期效果，达到医院业务外包目的。

[1]肖平，刘颜，田怀谷，等.卢祖询.现代医院后勤社会化外包战略管理研究[J].中国医院管理，2008(2)：58-59.

[2]高俊芳.医疗机构内部控制问题探讨[J].东方企业文化.2011，11(22)：22.

[3]栾东庆，王兴鹏，赵遵海，等.医疗系统如何实施业务外包[J].中国医院院长，2006(17)：44-47.

[4]赵晓伟，郭涛，刘翠玲.浅谈医院保洁外包服务管理[J].中国医院建筑与装备，2013(14)：93-94.

[5]黄俊荣，李宇立.业务外包内部控制探究[J].财会通讯，2012(2)：100-101.

[6]朱春堂.如何选择适合医院后勤外包服务的供应商[J].中国医院，2006，10(7)：79.

[7]王丽.谈业务外包内部控制规范在事业单位的应用[J].现代商业，2011(5)：115-116.