宫腔镜诊治中、重度宫腔粘连48例临床分析

胡琴琴 冷伟香 黄影蓓 汪 莎

（广州市花都区妇幼保健院妇产科，广东 广州 510800）

宫腔镜诊治中、重度宫腔粘连48例临床分析

胡琴琴 冷伟香 黄影蓓 汪 莎

（广州市花都区妇幼保健院妇产科，广东 广州 510800）

目的通过对中、重度宫腔粘连患者电切术后综合分析，探讨宫腔粘连电切术后防止再次粘连的方法。方法回顾性分析48例因宫腔粘连行宫腔镜宫腔粘连电切术患者的临床资料。结果宫腔粘连以月经异常为主要表现，占87.5%（42/48）。宫腔操作次数越多，发生重度粘连的机会越大（P＜0.05）。术后门诊随访48例患者月经恢复情况，术后3个月复查宫腔镜了解患者宫腔恢复情况，治疗总有效率为79.1%（38/48）。术前宫腔粘连程度越重,治疗效果越差（P＜0.05）。结论宫腔镜下宫腔粘连电切术是治疗宫腔粘连的有效方法，术后通过放置宫内节育器、宫腔球囊以及给予人工周期能有效防止再次宫腔粘连，如何防止重度宫腔粘连者再次粘连需进一步研究。

宫腔镜；宫腔粘连；宫腔粘连电切术；回顾性研究

宫腔粘连，是指子宫内膜破坏引起子宫内膜基底层损伤和粘连，可引起经量减少、闭经、 流产、胎盘植入、胎儿生长受限及女性不育等严重后果，严重影响育龄期妇女健康和生育。宫腔镜检查与治疗被认为是目前诊治宫腔粘连的标准方法[1]。宫腔镜下宫腔粘连切开术（trans cervical resection of adhesion，TCRA）能有效治疗宫腔粘连，但是如何防止宫腔粘连患者术后再次粘连仍是一个临床难题。宫腔镜下宫腔粘连电切术本次研究收集2010年1月至2013年3月本院妇科收治的中、重度宫腔粘连并行TCRA患者共48例，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2013年3月在本院行TCRA手术58例患者的临床资料。①患者年龄20～42岁，平均（27.9±4.9）岁。②因闭经、经量减少、继发性不孕等原因到我院就诊，其中闭经17例，经量减少21例，B超发现子宫异常7例，子宫纵膈电切除术后1例，继发性不孕2例。③患者既往月经规则，经期4～7 d，平均（5.65±1.15）d，月经周期26～37 d，平均（30.67±2.7）d。④患者术前均采用宫腔镜检查明确诊断为宫腔粘连。其中中度粘连20例，重度粘连28例。宫腔粘连诊断标准依据欧洲妇科内镜协会（European society of gynecological endoscopy，ESGE）的分类[2]：Ⅰ度：宫腔多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维粘连。两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴ度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。其中Ⅰ度为轻度粘连，其中Ⅱ、Ⅲ度为中度宫腔粘连，Ⅳ～Ⅴ度为重度官腔粘连。⑤排除患者合并有血栓性疾病、心血管疾病、糖尿病、肝病、等雌孕激素服用禁忌证者。

1.2 主要设备

宫腔镜为日本奥林巴斯公司生产的宫腔检查镜（外径4.5 mm）以及电切镜（外径8 mm）。

1.3 方法

治疗前行腰硬联合麻醉。先行宫腔镜检查，了解宫腔形态，膨宫液为0.9%氯化钠注射液，膨宫压力为80～100 mm Hg，液体流速为100～150 mL/min。用电切镜进行手术，输出电切功率70 W，电凝止血功率60 W，术中均有床边B超监护下进行操作，并备好腹腔镜以便术中发生子宫穿孔及时行子宫修补术。术毕于宫腔内放置圆形金属节育环1枚，并留置子宫造影宫腔球囊，球囊内注射生理盐水，液体量根据宫腔形态，4～8 mL，术后48 h拔除宫腔球囊，术后均用3 d抗生素预防感染。术后第1天开始口服戊酸雌二醇（补佳乐）3毫克/次，3次/天，共21 d，最后10 d 加服地屈孕酮片10毫克/次，Q12h/d，共3个周期。3个月后在宫腔镜下取出宫内宫内圆形金属环，并了解宫腔恢复情况。

1.4 术后随访

3个月之内门诊随访了解月经恢复情况，术后3个月取环了解宫腔形态恢复情况。

1.5 疗效评价

治愈：月经恢复，宫腔镜下宫腔形态正常，可见双侧输卵管开口；好转：月经恢复，但仍较平时月经减少，宫腔镜下见宫腔形态基本正常，即较分离前明显增大，可见一侧或双侧输卵管开口，但仍有局部粘连；治愈和好转均称为治疗有效。无效：月经未恢复，宫腔镜下宫腔再次粘连。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况

48例患者手术过程均顺利，术中无大量出血、水中毒、子宫穿孔、TURP综合征等并发症，术后随诊均无发生盆腔感染病例。

2.2 宫腔粘连程度与月经异常的关系

因宫腔操作史后月经异常就诊（包括闭经、月经量减少）的患者占87.5%（42/48），其中重度宫腔粘连患者闭经、月经量减少的占24例85.7%（24/28），中度宫腔粘连患者闭经、月经量减少的占70%（14/20）。见表1。

表1 48例宫腔粘连患者月经表现

2.3 术前患者宫腔操作情况

宫腔手术操作包括人工流产术、稽留流产清宫术及胎盘粘连剥离术等，其中2例产时因胎盘粘连行人工剥离胎盘术，均发生重度宫腔粘连，宫腔操作总次数≥3次的患者19例，占39.5%（19/48），其中重度宫腔粘连患者行人工流产及清宫次数≥3次的患者13例，占重度宫腔粘连总数46.42%（13/28），中度宫腔粘连患者行人工流产及清宫次数≥3次的患6例，宫腔操作次数越多，发生宫腔粘连机会越大，差异有统计学意义。见表2。

2.4 TCRA患者预后情况

表2 48例患者宫腔粘连与宫腔操作次数关系

术后人工周期第3个周期结束月经干净后应用宫腔镜取环，复查58例宫腔粘连患者宫腔恢复情况，并了解月经恢复情况，其中中度宫腔粘连患者完全治愈率65.00%（13/20），有效率95%（19/20），重度宫腔粘连患者完全治愈率21.4%（6/28），有效率为67.8%（19/28），中度宫腔粘连患者治疗有效率高于重度宫腔粘连患者，差异有统计学意义（χ2=3.69，P＜0.05）。见表3。

表3 58例患者TCRA 术后恢复情况表

3 讨 论

随着宫腔操作的增加，宫腔粘连的发病率逐渐上升，已成为危害育龄期女性身心健康的常见病。根据子宫内膜破坏的情况可出现闭经或极少量的月经，有宫腔积血者表现为周期性下腹痛，有生育要求者还可出现不孕、流产或胎盘异常。据报道[3]，65%的IUA患者表现为月经量减少合并继发性不孕，20%表现为闭经，15%表现为原发性不孕。

宫腔操作尤其是妊娠期刮宫术被认为是引起宫腔粘连主要原因，包括人工流产术、清宫术、诊刮术、宫腔镜下子宫纵隔及黏膜下肌瘤电切术等[4，5]。据报道[6]，91%的IUA与妊娠期宫腔操作有关。宫腔粘连的致病机制尚未完全清楚，子宫内膜修复不良可能是引起宫腔操作后宫腔粘连的主要原因。宫腔操作术后尤其是妊娠期刮宫术，由于子宫内膜受损伤后，妊娠流产后的低雌激素状态影响子宫内膜再生，形成宫腔粘连[7]。这也是目前推荐使用雌激素预防再次粘连的理论依据。在本次研究的48例患者中，重度宫腔粘连患者宫腔3次以上宫腔操作达到了13例，其中最多清宫次数为8次。宫腔操作次数越多，子宫内膜损伤及感染机会增多，造成严重宫腔粘连可能性越大。但是Salzani等[8]在报道中指出宫腔粘连程度与宫腔操作次数无明显关联，曹泽毅[9]曾用个体差异、体质因素解释多次宫腔操作未发生宫腔粘连，成九梅[10]等研究发现宫腔粘连患者子宫内膜组织中MMP-9表达低于正常对照者，MMP-9降低蛋白水解活性，导致子宫内膜纤维化，导致宫腔粘连。可能是引起中重度宫腔粘连的一个分子机制。宫腔粘连发生的分子机制仍需进一步研究。

宫腔粘连的疗效与术前宫腔粘连的程度有关，术前宫腔粘连程度越重，临床治疗效果越差。宫腔粘连电切术后尤其是重度宫腔粘连术后预防再次粘连是临床的一大难题。IUD、防粘剂及人工周期等综合治疗能有效改善宫腔粘连的预后[11]。Fernandez等[12]发现重度宫腔粘连患者可能需要2次或2次以上手术次数获得较好的临床疗效。一些新的研究如于宫腔内移植新鲜或干燥羊膜[13]、术后注入等应用羟甲基纤维素透明质酸[14]、有效减少IUA的再复发取得满意疗效，但仍需要大样本试验证实远期疗效。本院在宫腔粘连电切术后宫腔放置圆形宫内节育器，同时放置宫腔球囊48 h，并以人工周期治疗3个周期后，发现中度宫腔粘连治疗有效率95%，重度粘连有效率为67.8%，但治愈率仅21.4%。

B超引导下宫腔镜下宫腔粘连电切术是治疗宫腔粘连的一种安全、有效方法，术后通过放置宫内节育器、宫腔球囊以及给予补佳乐、地屈孕酮片人工周期能有效防止再次宫腔粘连，但是重度宫腔粘连治疗效果仍不满意，如何防止宫腔粘连患者术后再次粘连仍需我们进一步研究。

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Clinical Analysis of Hysteroscopic Diagnosis and Treatment of 48 Cases of Severe Intrauterine Adhesion

HU Qin-qin, LENG Wei-xiang, HUANG Ying-bei, WANG Sha
(Department of Obstetrics and Gynecology, Maternity and Child Healthcare Hospital of Huadu, Guangzhou 510800, China)

ObjectiveAnalyze the clinical outcome of the severe intrauterine adhesions,to investigate the methods of prevent adhesion again after trans cervical resection of adhesion.MethodsRetrospective study was employed to analyze the clinical data of 48 patients with severe intrauterine adhesion which underwent hysteroscopic transcervical resect ion of adhesion.ResultsClinical manifestation of 87.5%(42/48)of patients with intrauterine adhesions was abnormal menstruation. More intrauterine surgical procedures led to a greater possibility of severe intrauterine adhesion(P＜0. 05). Menstruation recovery of 48 patients is known by the outpatient follow-up, 3 month after the operation, hysteroscopy was used to follow up the recovery with intrauterine adhesion, the over all effective rate was 79.1%(38/48). Patients with severe degree of intrauter ineadhesion before operation recovered with poorer therapeutic efficacy(P＜0.05).ConclusionHysteroscopic adhesiolysis is an effective method of choice for treating intrauterine adhesion. Applying of placing a balloon and a copper intrauterine device inside the uterus, artificial cycle after the operation can can efficiently prevent adhesion. treatment after surgery of how to prevent adhesion again especially for Severe intrauterine adhesions after operation needs to be studied further.

Hysteroscopy; Intrauterine adhesion; Transcervical resection of adhesion; Retrospective studies

R711

B

1671-8194（2014）24-0058-02