不同社区医教结合服务模式对脑瘫儿童运动功能的影响

张玉洁 蒋良华* 施炳培 史 惟 江丽娟 李 燕

（复旦大学附属儿科医院 江川社区卫生服务中心联合儿童康复科，上海 200240）

不同社区医教结合服务模式对脑瘫儿童运动功能的影响

张玉洁 蒋良华* 施炳培 史 惟 江丽娟 李 燕

（复旦大学附属儿科医院 江川社区卫生服务中心联合儿童康复科，上海 200240）

目的探讨医教结合两种服务模式对学龄期脑瘫儿童粗大运动功能的影响。方法采用两种服务模式对辖区内特教学校中的脑瘫儿童进行康复治疗，同时采用脑瘫儿童粗大运动功能测试量表测试患儿干预前后的变化。结果经过一个学期的干预，两组儿童训练前后粗大运动功能均有显著差异（P＜0.05），医教结合服务模式对两组患儿运动功能都有明显改善。结论不同社区医教结合模式均能有效地提高学龄期脑瘫儿童的粗大运动功能。

脑瘫；医教结合；康复训练

从特殊教育发展的历史来看，医学从来没有离开特殊教育的学科视野，20世纪中叶以来，随着更多相关学科的渗透和融合，医学慢慢走入了幕后，而今国内关于医教结合模式的探讨与实践又将医学的作用从幕后拉到了台前[1]。“医教结合”现已成为探索多渠道，深化教育改革的不二选择。上海市教委颁布的《上海市特殊教育三年行动计划（2009年～2011年）》中明确提出“医教结合，按需施教，开发潜能，人人有发展”的目标[2]。为此，2011年10月，在各方政策与机构的推动下，我院与复旦大学附属儿科医院康复科联合和闵行区启智学校探索开展用不同的医教结合服务模式对学龄期 脑瘫儿童进行康复治疗，取得了一定成绩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

参加医教结合项目的脑瘫学生，均为闵行区启智学校的在校学生，诊断和分类分型均符合2006年8月第九届全国小儿脑瘫康复学术会议通过的诊断标准[3]。分为两组：将2011年10月至2012年2月由家长坚持接送到我院治疗的12名学生为进院组，2013年2月至6月坚持在学校接受治疗的9名学生为进校组。其中进院组12例，男7例，女5例，年龄最小71个月，最大为151个月，痉挛性四肢瘫1例，痉挛性双瘫9例，痉挛性偏瘫1例，手足徐动型1例，经脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）评定为Ⅲ～Ⅴ级2例，Ⅲ级以下为10例；进校组9例，男6例，女3例，年龄最小93个月，最大为162个月，痉挛性双瘫6例，痉挛性偏瘫1例，手足徐动型2例，经GMFCS评定为Ⅲ～Ⅴ级2例，Ⅲ级以下为7例。

1.2 治疗方法

①运动发育推拿法：采用由复旦大学附属儿科医院康复中心独创的运动发育推拿法[4]治疗，以传统小儿推拿中的推法、按法、揉法、压法、扳法和摇法等手法为主，按照患儿瘫痪部位及类型进行刺激，同时配合牵伸及关节活动。手足徐动型患儿手法以按、压、揉和叩击法为主，还包括持续性的关节牵伸法和阶段性的重心移动法等，提高患儿长时间的空间定位和姿势保持能力。在整个治疗过程中治疗师根据患儿瘫痪部位的不同，在治疗部位上有所侧重，但也不能忽视整体治疗的重要性。同时亦可按患儿的实际运动发育水平有意识地促使其完成相应的姿势控制，如各种坐姿、爬行、跪、站立和行走等。②肌力训练：肌力训练时选择的靶肌肉有伸肘肌、伸腕肌、腹肌、髋外展肌群、伸髋肌、伸膝肌等。训练的强度根据患儿功能水平而异，采用低负荷、多重复的训练方法，逐渐增加训练的时间和重复次数。如骑功率自行车等。③感觉统合训练：通过平衡踩踏车、滑梯、跳床、平衡木、按摩球等的训练，强化患儿的触觉及固有平衡，灵活身体运动能力、协调双侧大小肌肉、健全左右脑均衡发展，并培养孩子的注意力、方向感、语言功能、视听觉能力及创造力。④理疗：通过肌电生物反馈仪，使患儿在声、光信号的提示下体会自己肌肉的细微变化，使肌肉活动获得空前的自我控制能力，进一步使紧张的肌肉松弛和恢复衰退肌肉的运动功能。

进院组：每周2次由陪护者送患儿到我院门诊接受康复训练，治疗师根据专科医院对脑瘫学生的评定结果制定不同的干预方法，进行一对一的康复治疗，每项治疗20 min。进校组：每周2次由我院派出2名治疗师到学校与学校的保健老师共同为患儿进行治疗。治疗师同样根据专科医院对脑瘫学生的评定结果制定的康复干预方案，进行针对性的训练，采用集体训练和个体训练相结合的方法。例如训练患儿下蹲这个动作，以便能自行排便，对于不能下蹲地给予梯背椅辅助。并在“1、2、3、4、5”的齐喊口令下，让孩子们集体完成下蹲动作，严重患儿则采用个体训练。一个学期为一个观察周期。

1.3 评定方法

粗大运动功能评估：采用国际上公认信度、效度和敏感度较好的粗大运动功能测试量表（cross motor function measure，GMFM[5]）评估脑瘫患儿运动功能状况。该量表包括5个能区88个项目：其中A区：躺和翻身（17项）总分51分、B区：坐（20项）总分60分、C区：爬和跪（14项）总分42分、D区：站（13项）总分39分、E区：走、跑和跳（24项）总分72分，五个分区共计88个项目，每项采用4级评分法。按照GMFM指导手册的要求计算各项评估结果输入由GMFM66项所配置的统计软件Cross Motor Ability E stimator（Version1.0j）可以得出具有等距特性的 GMFM66项分值。

1.4 统计方法

数据处理采用SPSS16.0版统计软件：计量资料用（x¯±s）表示，并进行t检验和方差分析，显著性水平α=0.05。

2 结 果

两组患者经一学期的医教结合康复干预后，运动功能均有明显改善，粗大运动功能评分（GMFM66项）较治疗前均有明显提高，经统计学处理P＜0.05，有显著性差异，见表1。但两组间未见明显差异P＞0.05。

表1 训练前后各组评定指标比较

3 讨 论

据统计，我国0～14岁儿童中，有残疾儿童387万人，占全国同龄儿童总数的4.66%[6]。加大特殊人群教育，提高他们的生活质量，既关系社会和谐稳定，也是实现教育公平的重要方面。国内外特殊教育多年的实践证明，如果把特殊教育学校只当作单纯的教育单位，对残疾孩子仅仅施以单纯的教育，而没有医学和康复等方面的介入，残疾学生的发展便难以达到最佳的程度，取得最理想的效果[7]。“医”与“教”的结合，正是将教育康复和医学康复充分、有效结合，发挥教育与医疗各自优势，将康复治疗的手段方法借用到教育教学与生活管理中，解决那些用传统教育方法难以解决的问题，帮助残障学生在身体、行为、认知、情绪和社会适应等方面得到改善和提高的一种新型教育方式。如何实行医教结合各地均有不同的报道，方法很多，各有特色。如上海市卢湾区辅读学校配有感官训练室、言语训练室、脑瘫训练室等，而且根据儿童的实际需求设计了基础性、发展性和补偿性课题，并招收康复院校毕业的老师，对儿童开展康复训练。也有的学校与其他部门合作开展儿童康复训练。如静安区南阳学校与区残联合作充分利用残联的康复资源为儿童进行康复训练[8]。

我院充分发挥社区卫生服务中心的特点，联合上级专科医院，用“请进来，走出去”的办法对辖区内的特教学校开展医教结合工作，通过2个学期的实践，患儿的运动功能均明显改善，GMFM-66评分治疗前后均有显著差异（P＜0.05）效果满意。两种不同服务模式对改善脑瘫儿童粗大运动功能均有明显作用，但各有特点。进院的服务模式患儿可以在专业机构接受更加全面系统的康复治疗，但缺点是流失率高，由于看护人的各种原因，有时不能送患儿进医院治疗，因而耽搁治疗。本组的出勤率从最初的89.47%，1年后下降到42.11%。而且学习康复完全分开，不能把康复的理念融入到教学中，用教学的方法完成康复的训练目的。进校的模式能够坚持长期治疗，把教育康复结合在一起，但缺点是，目前各学校的训练场所及训练设备均不能满足治疗需求。由于人手的原因采取集体治疗的方式，这种训练方式虽然能达到训练功能的目的，并且有助于患儿的性格发展和社会交际能力的提高，但这就间接对患儿的智力、运动能力、依从性有较高的要求，只能针对部分条件较好的儿童，而对于瘫痪较重的患儿不能起到有效的治疗。脑瘫患儿的教育、康复是一个综合性、长期性、持续性的过程，为能使脑瘫患儿享有最优质的教育，得到健康的成长，必须将“医”“教”结合起来，才能满足他们接受康复与教育的双重需求。若只注重学习，开发智力，无视康复训练，长此以往必然导致患儿姿势更异常、关节畸形、肌肉萎缩等。反之强调训练，放弃教育，则会影响患儿大脑发育与分化。因此，重视教育与康复训练相结合，对患儿日后的全面发展可起到事半功倍的效果[9]。

总之，不管何种方式的医教结合对残障儿童的作用不容忽视，它们架起了医学和教育的桥梁，并根据残障学生身心发展规律和实际需求，对残障学生采取有针对性的教育康复，开发潜能，使每一位特殊学生的身心得到全面发展，更好的融入社会生活圈。然而，任何新生事物在它前进过程中都不可能一帆风顺，一蹴而就，医教结合也不例外，在实践中也遇到了诸多问题，因此，如何开创一个更适合医教结合的发展模式值得我们在日后的实践中去摸索、去探讨。

[1] 陆莎.医教结合:历史的进步还是退步?[J].中国特殊教育,2013,3(1): 8-11.

[2] 上海市人民政府办公厅.关于转发市教委第八部门制定的上海市特殊教育三年行动计划(2009年～2011年)的通知(沪府办发[2009]32号.http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node10800/node11408/ node22596/userobject26ail9469.html,2009-09-09.

[3] 陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[4] 史惟,施炳培.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫[J].中国康复,2004,19 (6):351-352.

[5] Russell D,Rosenbaun PL,Averlm,et al.Gross function(GMFM-66 GMFM-88)user,s manual[J].Phys Occup Ther Pediatr,2014,34(3):341-342.

[6] 董欣.当白衣天使“进驻”特殊教育的花园[J].现代特殊教育,2012 (1):13-15.

[7] 谢敬仁.以人为本,科学推进“医教结合”实验和探索[J].上海特教, 2011(3):20-22.

[8] 周海旺,高慧.上海市残疾儿童医教康复结合研究[J].当代青年研究, 2011,7(8):67-72.

[9] 杨伶,赵鹏.脑瘫儿童的康复与教育初探-附60例分析[J].中国康复理论与实践杂志,2005,11(10):844-845.

The Effect of the Combination of Community School Education and Medical Care on the Motor Ability of Children with Cerebral Plasy

ZHANG Yu-jie, JIANG Liang-hua*, SHI Bing-pei, SHI Wei, JIANG Li-juan, LI Yan
(Pediatrics Hospital Affiliated to Fudan University Jiangchuan Community Health Service Center Joint Children’ Rehabilitation, Shanghai 200240, China)

ObjectiveTo investigate the effect of combinatory service of community education and medical care on the motor ability for school age children with cerebral plasy.MethodsThe children subject to different type of service were evaluated by the motor ability evaluation form before and after the intervention.ResultAfter a semester of intervention,two groups of children,s gross motor ability was significantly different before and after training(P＜0.05), children subject to the combinatory service were significantly improved in motor ability.ConclusionThe combinatory service model of community education and medical care can significantly improve the gross motor ability for school age children with cerebral palsy.

Cerebral palsy; The combination of community education and medical care; Rehabilitation training

R742.3

B

1671-8194（2014）24-0047-02

*通讯作者