早期肠内营养对肥胖急性重症胰腺炎患者预后的影响*

金洲祥，刘海斌，王向昱

(温州医科大学附属第二医院肝胆外科，浙江温州 325027)

早期肠内营养对肥胖急性重症胰腺炎患者预后的影响*

金洲祥△，刘海斌，王向昱

(温州医科大学附属第二医院肝胆外科，浙江温州 325027)

目的:评估早期肠内营养对肥胖重症急性胰腺炎患者病情发展经过和预后的影响。方法：选择2007年1月至2013年1月间在我院收治的重症急性胰腺炎患者156例，根据患者接受营养方式及体重指数(BMI)分布情况分为A组(BMI＜25 kg/m2，常规治疗加延迟的肠内营养，n=107)、B组(BMI≥25 kg/m2，常规治疗加延迟的肠内营养，n=22)和C组(BMI≥25 kg/m2，常规治疗加早期肠内营养，n=27)，比较3组患者预后评分(Ranson评分和APACHE-II评分)、局部并发症、系统并发症及病死率等的差异，并检测3组患者入院24 h内血清白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。结果:B组患者Ranson评分显著高于A组患者(P＜0.05)，B组与C组患者Ranson评分及入院时APACHE-II评分无显著差异(P＞0.05)。B组患者胰腺坏死、胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭的的发生率显著高于A组(P＜0.05)。通过早期肠内营养干预，C组患者胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭发生率显著低于B组患者(P＜0.05)。B组患者病死率高达36.4%，显著高于A组的6.5%(P＜0.05);而C组患者病死率减至11.1%，显著低于B组患者(P＜0.05)。B组患者CRP和TNF-α水平均显著高于A组(P＜0.05)，C组患者CRP和TNF-α水平又显著低于B组患者(P＜0.05)。结论:早期肠内营养能降低肥胖重症急性胰腺炎患者胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭的发生率及病死率，显著改善预后，并可减轻炎症因子的表达。

早期肠内营养;重症急性胰腺炎;肥胖;预后

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是目前临床上常见的危重症，严重者可死于重症感染或者多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率在10%～20%左右［1］。影响急性胰腺炎病情严重程度的临床指标较多，比如年龄、病因等［2］。近年来随着肥胖人群增多，肥胖对AP严重程度的影响已经受到广泛重视，我们的既往研究已经表明肥胖型急性胰腺炎患者预后更差［3］。肥胖患者常合并高脂血症，不适宜给予长期肠外营养，且该类患者耐受性及机体抵抗力均较差，容易继发感染。使用空肠营养管绕过十二指肠乳头位置而进行的肠内营养(enteral nutrition，EN)可以满足机体的营养需要而不会加重胰腺炎的病情，同时还可避免肠外营养的副作用［4-6］，改善肠黏膜的物理和免疫屏障，减少细菌易位和继发的感染。因而，本研究旨在探讨早期肠内营养对肥胖重症急性胰腺炎患者病情发展及预后的影响，并探讨其与炎症因子的关系。

材料和方法

1 研究对象

采用前瞻、随机、对照方法，选取2007年1月至2013年1月间在我院收治的重症急性胰腺炎患者156例，其中男性95例，女性61例，平均年龄(52± 11)岁，病因如下:胆源性97例，酒精性32例，高脂血症17例，ERCP术后3例，特发性7例，见表1。

2 主要方法

2.1 重症急性胰腺炎诊断标准［7］具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺感染或者脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-II评分≥8;CT分级为D或E。

2.2 病例分组定义体重指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2为肥胖［8］。在与患者及家属充分沟通各种可能风险后，根据患者个人意愿分别选择肠内营养的时间。按BMI及接受营养方式分为3组，A组:患者BMI＜25 kg/m2，常规治疗加延迟的肠内营养(入院48 h后接受肠内营养);B组:患者BMI ≥25 kg/m2，常规治疗加延迟的肠内营养(入院48 h后接受肠内营养);C组:患者体重指数BMI≥25 kg/m2，常规治疗加早期肠内营养(入院48 h内接受肠内营养)，见表1。除营养支持手段不同外，常规治疗包括抑制胰液分泌、抑制胰腺酶、抗感染等治疗措施均相同，必要时腹腔内置管引流或者手术干预治疗。

2.3 肠内营养实施方式早期肠内营养患者均在入院后内镜引导下放置纽迪希亚制药生产有限公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管至距离屈氏韧带30 cm空肠处，术后常规行X线摄片检查，观察螺旋型鼻肠管走行是否与空肠上端一致，入院48 h内行肠内营养。而延迟肠内营养患者在入院48 h后行肠内营养。肠内营养给予方案:经鼻肠管滴入能全力营养液500 mL，每天2次。

2.43 组患者并发症及病死率比较分别比较3组患者局部并发症(胰腺坏死、胰腺感染或脓肿、胰腺假性囊肿形成)和系统并发症(呼吸功能衰竭、肾功能衰竭)的发生率和病死率。

2.5 血清炎症因子的测定取3组患者入院24 h内外周空腹静脉血5 mL，室温静置2 h，3000 r/min离心10 min，吸取血清分装后，置-20℃冰箱保存备用。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)的检测采用乳胶凝集反应法，白细胞介素6(interlukin 6，IL-6)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的检测采用双抗体夹心ABC-ELISA法。比较3组患者CRP、IL-6及TNF-α水平。

3 统计学处理

数据用均数±标准差(mean±SD)表示，组间均数比较采用单因素方差分析，组间率的比较采用卡方检验，用SPSS 10.0软件分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

13 组病人的基本情况

3组患者在年龄、性别比例、病因等方面无显著差异(P＞0.05)。B组患者Ranson评分为3.5± 2.4，显著高于A组患者(P＜0.05)，而B组与C组患者Ranson评分及入院时APACHE-II评分无显著差异(P＞0.05)。所有患者均能很好地耐受肠内营养，并未出现严重的腹胀、腹泻和病情的加重，见表1。

23 组重症患者并发症发生率和病死率的比较

如表2所示，B组患者胰腺坏死、胰腺感染或脓肿及呼吸功能衰竭发生率显著高于A组(P＜0.05)，而这2组间胰腺假性囊肿形成及急性肾功能衰竭发生率无显著差异(P＞0.05)，提示肥胖患者病情更危重，预后更差。通过早期肠内营养干预，C组患者胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭发生率分别为14.8%和18.5%，显著低于B组患者(P＜0.05)。A组患者重症急性胰腺炎病死率为6.5%，B组为36.4%，而C组为11.1%，B组患者病死率显著高于A组(P＜0.05)，C组患者病死率显著低于B组(P＜0.05)。这些结果提示，相对于延迟的肠内营养，早期肠内营养干预能显著降低肥胖重症急性胰腺炎患者胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭的发生率及病死率。

表1 3组患者一般资料比较Table 1.Comparison of the patients’general data

表2 3组患者并发症及病死率比较Table 2.The rates of complications and mortality of patients in the 3 groups［n(%)］

33 组患者炎症因子水平的比较

B组患者组CRP和TNF-α水平显著高于A组(P＜0.05)，而2组间IL-6水平无显著差异(P＞0.05);通过早期肠内营养干预，C组患者CRP和TNF-α水平显著低于B组患者(P＜0.05)，见表3。

表3 3组患者细胞炎症因子水平的比较Table 3.The levels of serum cytokines in the 3 groups(Mean± SD)

讨论

SAP病人由于炎症，肠道蠕动功能紊乱、缺血、菌群失调、生长因子缺乏以及肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜的屏障受到损伤，发生肠衰竭［9-10］，肠道细菌或者内毒素移位进入到淋巴系统或引流入肝，启动全身炎症反应，最终可导致MODS。因此，有效地控制肠衰竭，对降低SAP患者的病死率至关重要。而肥胖是影响急性胰腺炎患者预后的重要因素［2-3］。我们既往研究结果显示［3］:肥胖组重症急性胰腺炎患者比例显著高于非肥胖，肥胖组中胰腺坏死、胰腺假性囊肿及肺功能衰竭的发生率显著高于非肥胖组，提示肥胖是影响急性胰腺炎患者预后的重要指标。肥胖患者常常伴有循环障碍和免疫功能的缺陷，更加容易导致重要组织缺血和继发胰腺感染。因此对于肥胖型重症急性胰腺炎，有效控制肠衰竭并预防继发感染尤其重要。

一般认为，肠外营养期间胰腺的外分泌是减少和静止的，能使胰腺达到休息的目的，但全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)本身可以导致代谢紊乱加剧、胆汁淤积、肠道细菌易位、导管脓毒血症等并发症，且费用相对昂贵。相比而言，EN的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合人的生理状态，有利于内脏蛋白的生成和调节，有助于维持患者肠道黏膜结构和功能的相对完整性，减少肠道菌群易位，促进SAP患者营养状态的逐步改善［11-12］。但目前对于EN开始的时机，国内、外尚未形成共识。Kalfarentzos等［13］对一组SAP患者于起病48 h内(非入院48 h)即通过鼻空肠管行EN支持，所有胰腺炎患者均能很好地耐受，并未出现严重的腹胀、腹泻和病情的加重，EN组并发症和败血症的发生率亦明显低于TPN组。但国内目前对48 h以内的早期EN持谨慎态度，尚缺乏这方面的研究结果。本研究通过观察早期肠内营养(48 h内)对肥胖重症急性胰腺炎患者并发症及病死率的影响，结果发现:所有患者均能很好地耐受，并未出现严重的腹胀、腹泻和病情的加重。B组患者胰腺坏死、胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭的发生率及病死率均显著高于非肥胖组(A组)，提示肥胖重症胰腺炎患者病情更危重，预后更差。通过早期肠内营养干预，C组患者胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭的发生率分别为14.8%和18.5%，显著低于B组，而且C组患者病死率为11.1%，显著低于B组。这提示:相对于延迟的肠内营养，入院48 h内早期肠内营养干预能显著降低肥胖重症急性胰腺炎患者胰腺感染或脓肿和呼吸功能衰竭发生率及病死率，显著改善重症急性胰腺炎患者的预后。

我们通过检测患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平来探讨炎症反应是否是肥胖组胰腺炎病情更严重的原因。结果表明，血清中TNF-α和CRP浓度在B组明显高于非肥胖组，从而证实了炎症反应的扩大可能是肥胖组胰腺炎患者病情更严重的重要原因。这可能是因为:(1)肥胖患者胰周积聚了大量脂肪组织，急性胰腺炎时的炎症反应和局部组织缺氧，导致了胰腺周围脂肪组织大量的坏死，并释放TNF-α等，加剧了全身炎症反应综合征，导致肥胖组急性胰腺炎患者预后欠佳［14］;(2)脂肪组织通常是一种能量储存的形式，但也是一种内分泌器官，可以分泌多种细胞因子，如TNF-α、瘦素等［15］。而通过早期肠内营养，C组患者炎症因子CRP和TNF-α水平明显降低，显著低于B组患者，提示入院48 h内早期肠内营养能显著改善肥胖急性重症胰腺炎患者预后，其机制可能与减轻炎症反应有关。

综上所述，重症急性胰腺炎入院48 h内经内镜下置入螺旋型空肠营养管而绕过十二指肠乳头位置直接给予肠内营养，安全、可靠，可降低肥胖重症急性胰腺炎患者后期继发感染的发生率和病死率，改善预后，值得我们临床上推广应用和进一步总结。

［1］Felderbauer P，Muller C，Bulut K，et al.Pathophysiology and treatment of acute pancreatitis:new therapeutic targetsa ray of hope?［J］.Basic Clin Pharmacol Toxicol，2005，97(6):342-350.

［2］金洲祥，李永国.急性胰腺炎预后预测指标［J］.国外医学:消化系疾病分册，2005，25(4):203-206.

［3］金洲祥，李永国，黄生福.肥胖对急性胰腺炎病程及预后的影响［J］.世界华人消化杂志，2004，12(10): 2502-2503.

［4］Petrov MS，van Santvoort HC，Besselink MG，et al.Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis:a meta-analysis of randomized trials［J］.Arch Surg，2008，143(11):1111-1117.

［5］熊光苏，王震华，吴叔明.急性胰腺炎全胃肠外营养和肠内营养的荟萃分析［J］.中华消化杂志，2005，25 (8):488-491.

［6］梁浩晖，詹勇强，王成友，等.早期肠内营养法降低重症急性胰腺炎大鼠死亡率和机制探讨［J］.中国病理生理杂志，2007，23(7):1434-1436.

［7］张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45(11):727-729.

［8］陈春明，孔灵芝.中国成人超重和肥胖症预防控制指南［M］.北京:人民卫生出版社，2006.

［9］彭淑，刘颖斌.重症急性胰腺炎并发肠梗阻的原因和处理［J］.中国实用外科杂志，2003，23(9):536-538.

［10］DeMadaria E，Martnez J，Lozano B，et al.Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis［J］.Gut，2005，54(7):1293-1297.

［11］李宁，黎介寿.外科营养近20年的进展与展望［J］.中国实用外科杂志，2002，22(1):6-8.

［12］秦环龙，苏振东，胡雷光，等.早期肠内营养对犬重症急性胰腺炎自然病程和肠道屏障功能的影响［J］.中国普外基础与临床杂志，2002，9(5):325-328.

［13］Kalfarentzos F，Kehagias J，Mead N，et al.Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:results of a randomized prospective trial［J］.Br J Surg，1997，84(12):1665-1671.

［14］Mery CM，Rubio V，Duarte-Rojo A，et al.Android fat distribution as predictor of severity in acute pancreatitis ［J］.Pancreatology，2002，2(6):543-549.

［15］Konturek PC，Jaworek J，Maniatoglou A，et al.Leptin modulates the inflammatory response in acute pancreatitis ［J］.Digestion，2002，65(3):149-160.

Effects of early enteral nutrition on prognosis of severe acute pancreatitis in obese patients

JIN Zhou-xiang，LIU Hai-bin，WANG Xiang-yu
(Department of Hepatobiliary Surgery，The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China.E-mail:jzx0847@sina.com.cn)

AIM:To evaluate the efficacy of initiation of early enteral nutrition on the prognosis of severe acute pancreatitis(SAP)in obese patients.METHODS:A prospective randomized control trial including 156 patients with SAP was conducted.The patients were divided into 3 groups according to the nutrition style and the distribution of body mass index.The non-obese patients(group A，n=107)received conventional management and delayed enteral nutrition，whereas the obese patients(body mass index≥25 kg/m2)were randomized into 2 groups:the patients in group B(n=22)received conventional management and delayed enteral nutrition，and the patients in group C(n=27)received conventional management plus early enteral nutrition.The Ranson score and APACHE-II score of the patients were recorded.The local and systemic complications and case fatality were analyzed.RESULTS:The Ranson score in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05)，and no significant difference of the Ranson score or APACHE-II score on admission between group B and group C was observed(P＞0.05).The rate of the patients developing local complications(pancreatic necrosis，pancreatic infection or abscess)and acute respiratory failure in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05).The rate of pancreatic infection or abscess and acute respiratory failure in the patients was greatly reversed by early enternal nutrition in group C(P＜0.05).The mortality in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05)，but it was reversed by early enteral nutrition in group C.The serum levels of CRP and TNF-α in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.05)，and those were reversed by early enteral nutrition ingroup C.CONCLUSION:Early enteral nutrition in the early stage of SAP(within 48 h after admission)effectively prevents the obese patients from developing pancreatic infection or abscess and acute respiratory failure by reducing the circulating levels of proinflammatory cytokines.

Early enteral nutrition;Severe acute pancreatitis;Obesity;Prognosis

R363

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2014.02.028

1000-4718(2014)02-0347-04

2013-10-19

2014-01-06

温州市科技局资助项目(No.Y20110104)

△通讯作者Tel:0577-88002710;E-mail:jzx0847@sina.com.cn