右美托咪定在妇科腰硬联合麻醉中的应用

姜山，吴映辉，刘欣，孙志鹏，向强

(武汉市妇女儿童医疗保健中心麻醉科，武汉 430016)

右美托咪定在妇科腰硬联合麻醉中的应用

姜山，吴映辉，刘欣，孙志鹏，向强

(武汉市妇女儿童医疗保健中心麻醉科，武汉 430016)

目的 观察右美托咪定在妇科腰硬联合麻醉中的作用效果。方法拟在腰硬联合麻醉下行妇科手术的患者120例,按照抽签法随机分为4组:A组(不给予右美托咪定组)、B组(静脉滴注右美托咪定0.25 μg·kg-1)、C组(静脉滴注右美托咪定0.5 μg·kg-1)和D组(静脉滴注右美托咪定1 μg·kg-1),各30例。4组患者均采用腰硬联合麻醉方法,观察并记录不同时点患者的平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、潮气量和呼吸频率,进行镇静程度评分,记录各组呼吸抑制、心动过缓、寒战和呕吐等不良反应发生率。结果4组患者在不同时点的平均动脉压(MAP)、SpO2、PetCO2、潮气量与呼吸频率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。B、C两组的镇静评分低于D组但高于A组,且D组镇静过度(5/30,16.7%)及心动过缓(5/30,16.7%)发生率高于A、B、C组(P＜0.05)。B、C、D组患者恶心呕吐及寒战发生率明显低于A组(P＜0.05)。A、B、C组患者呼吸抑制和心动过缓发生率明显低于D组(P＜0.05)。结论在妇科腰硬联合麻醉时静脉滴注右美托咪定(0.25～0.5 μg·kg-1)可以发挥较好的镇静作用,并可有效预防术中寒战,同时不良反应少,安全有效。

右美托咪定；手术,妇科；麻醉,腰硬联合

腰硬联合麻醉是当前国内妇科手术临床常用的麻醉方法,其特点是起效快、应用范围广等。但其缺点是患者不良应激反应发生率高,对手术影响大,尤其寒战是最常见的不良反应,其发生率为26%～74%[1]。笔者就不同剂量右美托咪定在妇科腰硬联合麻醉中的作用进行探讨,为临床安全用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年9～12月在武汉市妇女儿童医疗保健中心住院拟在腰硬联合麻醉下行妇科手术的120例女性患者为研究对象,患者手术时间均在1.5～2.5 h,年龄20～50岁,体质量50～80 kg,ASAⅠ或Ⅱ级,术前未服用过抗抑郁、镇静镇痛药。排除神经系统、消化系统、心血管系统严重疾病的患者。术中出现直立性低血压不纳入此研究。本研究经本院医学伦理委员会批准,患者本人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 按照抽签法将120例患者随机均分为4组(n=30):A组(不给予右美托咪定组)、B组(静脉滴注右美托咪定0.25 μg·kg-1)、C组(静脉滴注右美托咪定0.5 μg·kg-1)和D组(静脉滴注右美托咪定1 μg·kg-1)。各组右美托咪定均加入0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL,进行静脉滴注,时间大于30 min。

1.2.2 麻醉方法 术前肌内注射阿托品0.5 mg。患者入室后开放静脉通道,预先输注勃脉力A复方电解质溶液500 mL,常规监测心电图、血氧饱和度及血压,在左侧卧位下于L3～4间隙行腰硬联合穿刺,穿刺成功后蛛网膜下腔(向尾端)注入0.5%左旋布比卡因重比重液10～12.5 mg,向头端置硬膜外导管3.5 cm,平卧位后控制麻醉平面在T6～8。术中交替使用勃脉力A复方电解质溶液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液维持静脉输液,补液速度15～20 mL·kg-1·h-1,维持血压波动在基础值±20%以内,当收缩压＜90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)时,给予6～10 mg麻黄碱静脉注射,心率＜60次·min-1时,给予0.2 mg阿托品静脉注射,手术室室温控制在22～24℃。待麻醉完成,麻醉平面稳定后,静脉滴注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248,规格:2 mL∶200 μg),分别按A组(不给予右美托咪定组)、B组右美托咪定0.25 μg·kg-1、C组右美托咪定0.5 μg·kg-1和D组右美托咪定1 μg·kg-1的剂量滴注(加入氯化钠溶液稀释至100 mL,静脉滴注,时间＞30 min)。

1.3 观察项目

1.3.1 心血管和呼吸参数 用药前(基础值,t0)、用药后5 min(t1)、手术开始时(t2)、用药后20 min(t3)、手术结束时(t4)常规监测并记录4组患者的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide at end-trial,PetCO2)、潮气量(将接有PetCO2监测探头的面罩用麻醉面罩硅胶绑带固定在患者头面部,便可记录不同时点麻醉监测仪上PetCO2、潮气量的数值)和呼吸频率。

1.3.2 记录4组患者使用右美托咪定后镇静程度及不良反应情况 将手术时出现的寒战分为0～4级:0级,无寒战；1级,竖毛或外周血管收缩但没有可见的寒战；2级,只有一组肌群出现收缩；3级,一组以上肌群出现收缩但没有全身寒战；4级,全身寒战[2],同时记录寒战级别到达2～4级者的例数,在出现寒战后给予静脉追加滴注右美托咪定0.1 μg·kg-1。评估给药后20 min患者镇静程度,采用Ramsay镇静评分:1分为不安静,烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡,能听从指令；4分为睡眠状态,可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意,5～6分为镇静过度。记录患者发生的不良反应(如恶心呕吐、呼吸抑制、镇静过度、心动过缓、寒战等),其中恶心呕吐及心动过缓均已排除低血压原因所致；SpO2＜90%为呼吸抑制。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0版统计软件包进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用方差分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者临床资料比较 年龄、体质量等一般临床指标,差异均无统计学意义。120例患者均顺利完成麻醉、手术和治疗观察。4组年龄、体质量、手术时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 4组患者临床资料及手术时间的情况 ±s

表1 4组患者临床资料及手术时间的情况 ±s

组别例数年龄/岁体质量/kg手术时间/min A组30 33±6 69±10 99±12 B组30 35±10 65±6 100±15 C组30 33±8 68±8 98±13 D组30 34±8 70±9 102±17

2.2 4组患者心血管和呼吸参数的变化 4组患者t0、t1、t2、t3、t4心血管和呼吸参数均在正常范围内,手术结束时潮气量、呼吸频率、PetCO2等均能达到麻醉苏醒要求。B、C、D组患者在t1均出现心率缓慢下降,与t0相比下降10%～15%,差异有统计学意义(P＜0.05)；而4组患者MAP较t0明显升高,差异有统计学意义(P＜0.05)；从结束用药至t2时心率逐渐恢复、MAP缓慢下降,手术和麻醉过程中(t2～t4)心率和MAP维持稳定,其平均值与t0相比差异无统计学意义(P＞0.05)。手术过程中B、C、D组患儿心率均明显低于A组(P＜0.05)。4组患者在各监测时段记录的SpO2、PetCO2、潮气量和呼吸频率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 使用右美托咪定后镇静程度及不良反应情况 B、C、D 3组患者镇静满意效果均较好,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但D组出现了5例患者Ramsay镇静评分镇静过度的表现,且有1例患者出现深睡眠的情况,与前三组比较在镇静过度方面有明显差异(P＜0.05)。而A、B、C、D组各有6,1,1,1例患者镇静评分为1分,表明镇静程度不满意,组间比较有明显差异(P＜0.05)。A、B、C、D组各有1例(3.3%)、1例(3.3%)、2例(6.7%)和5例(16.7%)患者出现SpO2＜90%及潮气量低于正常而致呼吸抑制,呼吸抑制发生率A、B、C组均明显低于D组(均P＜0.05)。而D组有5例患者出现心动过缓(心率下降至t0时的25%～35%),注射阿托品后,心率均恢复正常,其心动过缓发生率(5/30,16.7%)明显高于其他3组(均P＜0.05)。B、C、D 3组患者出现恶心呕吐和寒战极少,分别为1,1,1例和1,0,0例,明显少于A组4例和6例(均P＜0.05)。呕吐多为低血压和牵拉反射所引起,在静脉注射麻黄素和减轻手术牵拉后缓解好转,而寒战在予以静脉追加滴注右美托咪定0.1 μg·kg-1后均缓解。见表3。

3 讨论

在妇科腰硬联合麻醉中,手术操作及手术体位变化等均可引起患者的应激反应(如躁动、恶心呕吐、寒战等),反应强烈时会严重干扰机体内环境的稳定,而寒战作为术中影响患者安全的常见因素,会使手术患者耗氧量增加,不及时处理将对患者造成更加不利的影响,应及早采取有效的治疗措施,避免产生严重后果。为预防此类应激反应,临床上常要求在腰硬联合麻醉的同时保持患者良好的镇静水平,从而减少麻醉意外,保证手术的顺利进行[3]。

表2 4组患者不同时点心血管和呼吸参数数据的比较 ±s

表2 4组患者不同时点心血管和呼吸参数数据的比较 ±s

与t0比较,*1P＜0.05;与A组比较,*2P＜0.05

组别与时间例数HR/(次·min-1) MAP/mmHg SpO2/% PetCO2/kPa潮气量/mL呼吸频率/(次·min-1) A组30 t0 84±7 70±5994.9±0.2375±2515±2 t1 91±4 75±6*11004.5±0.1382±2215±2 t2 93±4 72±5994.6±0.2381±2015±3 t3 85±4 70±41004.6±0.2382±2016±2 t4 88±3 70±51004.7±0.2383±2016±1 B组30 t0 83±6 71±6994.8±0.2379±2914±2 t1 71±5*1*2 78±5*1994.6±0.2375±2015±3 t2 78±5*2 73±41004.7±0.1380±2516±2 t3 80±4*2 72±5994.7±0.1381±2215±1 t4 82±3*2 71±41004.6±0.2378±2215±2 C组30 t0 83±5 70±5994.7±0.2378±2815±2 t1 78±8*1*2 77±4*11004.7±0.2383±2216±2 t2 81±5*2 74±3994.7±0.2383±2215±3 t3 82±3*2 70±41004.6±0.1383±2014±2 t4 82±3*2 72±51004.5±0.2382±2115±2 D组30 t0 82±5 70±5994.6±0.3380±2815±1 t1 70±4*1*2 78±4*1994.6±0.2383±2014±3 t2 73±4*2 74±3994.5±0.1380±2116±3 t3 78±4*2 78±4994.6±0.2382±2215±1 t4 82±3*272±51004.5±0.2385±2214±3

表3 4组患者用药后镇静程度及不良反应情况比较

本研究结果表明,与未使用右美托咪定的A组患者相比,B、C、D组患者在麻醉及手术过程应用右美托咪定除发挥其镇静作用外,还能有效预防患者寒战、恶心呕吐等不良反应,并且稳定血流动力学。使用剂量为1.0 μg·kg-1右美托咪定的D组患者虽然镇静完全,但镇静过度的发生率较高,单纯镇静过度虽不会产生呼吸抑制,但由于患者自身体质(如肥胖等)和其他药物(如阿片类、丙泊酚等)的协同作用,影响患者呼吸功能。使用剂量为0.25～0.5 μg·kg-1右美托咪定的B、C组患者镇静完全且无镇静过度表现。提示妇科腰硬联合麻醉时应用小剂量右美托咪定(0.25～0.5 μg·kg-1)镇静完全,并可有效预防术中出现寒战,同时呼吸抑制、躁动及恶心呕吐等不良反应少,安全有效。

右美托咪定是近年研发的高效、高选择性α2肾上腺素受体(α2-AR)激动药,与α2-AR的亲和力是可乐定的8倍,具有镇静、镇痛以及稳定血流动力学的作用[4],其半衰期短,在发挥镇静镇痛作用的同时能维持循环呼吸的平稳,无呼吸抑制[5]。右美托咪定作用于脑干蓝斑区α2-AR,可产生催眠、抗焦虑作用,其特点是有独特的“清醒镇静”作用,类似于睡眠时的非快速动眼相[6]。在手术顺利完成的同时,减少围术期麻醉和手术并发症的发生率。有文献报道,术中应用右美托咪定可稳定血流动力学、抑制应激反应和减少寒战及恶心呕吐,减少麻醉并发症的发生等作用[7]。在防治术中寒战方面,传统药物中哌替啶等阿片类药物易引起呼吸抑制,对手术及麻醉安全影响较大；曲马多虽少有呼吸抑制,但通常会引起恶心呕吐,对于腰硬联合麻醉后容易出现低血压的患者可能会加重呕吐导致反流误吸。而右美托咪定作为一种新型的的高选择性α2肾上腺素受体激动药,其治疗寒战的机制可能为:抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制寒战[8]；右美托咪定作用于脑和脊髓的α2肾上腺素受体,抑制神经元放电,产生镇静镇痛和抑制交感活动的效应,减轻患者的紧张和焦虑,从而减少寒战的发生。此外,本研究中B、C组患者虽然在术中出现心率、血压较基础值略有下降的现象,但均未低于基础值的30%,若出现明显的心率下降,应及时使用阿托品等对症治疗。

综上所述,在妇科腰硬联合麻醉时应用小剂量右美托咪定(静脉滴注0.25～0.5 μg·kg-1),在有效发挥镇静和稳定血流动力学的作用的同时,并能有效预防术中寒战出现,同时不良反应少,安全有效。

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DOI 10.3870/yydb.2014.04.016

R971.2;R713

A

1004-0781(2014)04-0467-04

2013-03-21

2013-05-28

姜山(1982-),男,湖北武汉人,住院医师,学士,从事临床麻醉及重症监护工作。电话:(0)13995592276,E-mail：asplin024@yahoo.com.cn。

吴映辉(1982-),男,湖北孝感人,在读硕士,从事临床麻醉工作。电话:027-82433292,E-mail：37704409@qq.com。