静脉用药调配中心开展药物咨询服务实践与分析

韩吉，梁宇，姜明燕

(中国医科大学附属第一医院药学部，沈阳 110001)

静脉用药调配中心开展药物咨询服务实践与分析

韩吉，梁宇，姜明燕

(中国医科大学附属第一医院药学部，沈阳 110001)

采用回顾性方法,收集中国医科大学附属第一医院2012年1～12月静脉用药调配中心药物咨询记录,分析问题的种类及构成,对药物咨询工作进行总结。该院静脉用药调配中心2012年全年提供有效药物咨询1 332例,咨询问题包括药品配制、稳定性、用法用量、药物不良反应、特殊人群用药、肠外营养相关问题等。开展药物咨询,既能及时解决临床存在的用药问题,又有利于静脉用药调配中心工作的顺利开展,对提高临床合理用药水平有重要意义。

药物咨询；静脉用药调配中心；合理用药

药物咨询工作是药学服务的重要组成部分,能加强药师与患者、医师与药师之间的联系,提高药物治疗水平。药物咨询服务多根据医院具体情况开展工作,我院除在门诊药房设置咨询窗口,为患者解答各种用药问题外,还在静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)开设面向全院医务人员的药物咨询热线,随时解答医务人员提出的药物相关问题,并通过适宜的信息反馈和药学技术服务来解决临床实际存在或潜在的用药问题,促进临床安全用药。笔者现对我院PIVAS的药物咨询记录进行整理和分析,为进一步提高药物咨询质量及药物合理应用水平提供参考。

1 资料与方法

对我院PIVAS 2012年1～12月的药物咨询记录进行整理,应用Excel软件对数据进行统计和分析。药物咨询的主要参考资料有:《马丁代尔药物大典》、2010年版《临床用药须知》、《432种静脉注射剂配伍指南》、大通药物咨询软件、药品说明书等。

2 结果

2012年全年共提供有效药物咨询服务1 332例,咨询对象均为我院医护人员,咨询内容及构成比见表1,其中药物配制相关问题占比例最高。为了更好地为临床服务,咨询药师将咨询频度较高的溶媒问题、配伍禁忌相关问题进行总结,其中单硝酸异山梨酯、二乙酰胺乙酸乙二胺、门冬氨酸钾镁、三磷酸腺苷二钠氯化镁、地塞美松、泼尼松龙、奥沙利铂、吡柔比星、卡铂、二丁酰环磷腺苷钙、胺碘酮等要求5%葡萄糖注射液作溶媒；甘草酸二铵、异甘草酸镁要求10%葡萄糖注射液作溶媒；多烯磷脂胆碱、肝水解肽、乙酰谷酰胺要求5%,10%葡萄糖注射液作溶媒；埃索美拉唑、泮托拉唑、硫辛酸、依达拉奉、胸腺五肽、依托泊苷、吉西他滨、长春瑞滨、放线菌素D、奈达铂、复方骨肽注射液、醋酸生长抑素、头孢地嗪、厄他培南、甘露聚糖肽要求0.9%氯化钠注射液作溶媒。其他配伍禁忌见表2。为了改正不足,提高咨询质量,对咨询记录中满意度调查结果进行统计,其中非常满意、咨询问题已解决、解答内容证据充分1 221例次(91.7%)；较满意、咨询问题未解决、但解答内容对解决问题有较大指导作用111例次(8.3%)。

表1 PIVAS药物咨询内容及分布 例次

3 讨论

3.1 药品配制相关问题 PIVAS负责全院各科室药物的集中配制,医生开具的医嘱首先由审方药师审核,审核不合格的医嘱则拒绝调配。但很多情况临床医生不知问题所在,引发很多矛盾。药物咨询热线的开通为医生与药师沟通提供了平台,扭转了医生被动接受药师医嘱审核的局面,许多医生在执行医嘱前对于不确定的问题能主动咨询,使医嘱审核的一次通过率从2011年的76%上升至2012年的91%,有显著提高,可见药物咨询这一平台的建立对PIVAS工作的开展及临床的合理用药水平的提高均有较大帮助。此类问题咨询度最高,咨询药师进一步将其归纳为3个方面,①溶媒问题:溶媒的选择直接影响了药物的稳定性甚至疗效。有些药物由于受电解质盐析作用的影响,不能用氯化钠溶液配置；有些药物则由于受pH影响较大,不宜用糖溶液配置；还有些药物对溶媒的用量有严格的限制。因此,将溶媒有特殊要求的药物进行总结并发放至临床科室,不仅可提高临床用药合理性,还很大程度上减少咨询的例数,减轻咨询药师工作负担；②配伍禁忌:目前,药物配伍方面的信息不够充分,很多药物的说明书中没有明确注明配伍信息,配伍方面的书籍也仅列举了部分药物品种,配伍方面的文献数量虽多,但质量却不高,很多文献仅根据药物混合后的外观、pH变化就做出判断,因此,一般情况药师均建议临床每输液袋只有一种药物进行滴注。对于某些特殊患者必须联合用药时,应先查阅大量文献再向临床给出合理化建议；③其他:如PIVAS药品品种、厂家信息、医嘱是否正确执行、药品配置时间、批次等问题占有相当大的一部分比例,咨询电话的开通为医嘱的准确开具起到很大作用。

表2 常见药物配伍禁忌相关问题

3.2 药物稳定性 有关药物稳定性的问题咨询频率较高,其中最常见的问题是,PIVAS配制好的药物如不能立刻使用应该如何保存及保存多长时间,药师一般会查阅文献并根据药物的理化性质向医护人员提供药物稳定性资料。从微生物污染方面考虑,建议药物溶于溶媒后尽快使用；从药物稳定性考虑,大部分药物配置后的保存时间不超过24 h,并应于4℃冷藏储存,部分稳定性差的药物需在更短的时间内使用,例如:配制好的阿莫西林、氟氯西林应在4 h内使用,长春西汀、泮托拉唑、奥美拉唑应在3 h内使用,头孢米诺应在2 h内使用,青霉素、前列地尔、硫代硫酸钠等不稳定的药物则需临用前配制。

3.3 药物用法用量 由于咨询的对象均为院内的医护人员,对药物的用法用量较为熟悉,此类问题相对较少,咨询的药物主要包括:①精神、麻醉类药物的剂量及给药间隔,例如,哌替啶注射液镇痛单次剂量为150 mg,日极量为600 mg,两次间隔不小于4 h；曲马多注射液肌内注射单次剂量不超过100 mg,日极量不超过400 mg,累积用量不超过800 mg。②糖皮质激素类药物的剂量换算,例如患者原来应用泼尼松龙20 mg, qd,如果更换成可的松龙,为达到同样抗炎效果的剂量是多少？根据糖皮质激素类药物的抗炎效价,20 mg氢化可的松与5 mg氢化泼尼松、4 mg甲泼尼龙、0.75 mg地塞米松等效,该患者应使用氢化可的松80 mg。③缓释、控释药物的服用方法,例如:某患者需要鼻饲,护士询问单硝酸异山梨酯缓释片是否可以碾碎。一般缓控释片剂不能咀嚼或碾碎服用,这样会造成药物的突释而失去缓控释作用,建议使用单硝酸异山梨酯缓释胶囊来替代,因为该药的每个药物微丸都是独立的缓释系统,拆开胶囊对药动学没有影响。

3.4 药物不良反应 为响应卫生部加强不良反应监测的号召,我院药学部倡议全院医师、护士积极上报不良反应,当患者疑是发生药物不良反应或输液反应时可及时联系药师,协助医生分析、记录和上报工作。从2012年的咨询记录来看,此倡议初见成效,上半年咨询药师共接到咨询电话15次,协助整理上报不良反应12份,下半年协助整理上报不良反应29份。

3.5 药物皮肤过敏性试验(皮试)问题 头孢菌素类药物是否需要皮试以及如何配置皮试液一直是护士咨询的热点。虽然目前头孢菌素应用前是否皮试的临床意义尚有很大争议［3］,《中华人民共和国药典临床用药须知》等相关著作尚无定论,但国外文献证实:若患者既往发生过青霉素过敏性休克者,应禁用头孢菌素,若变态反应轻微,必要时可在严密监护下,给予头孢菌素类抗菌药物［4］。因此,考虑为患者的安全负责,建议应用前做皮试。咨询药师根据《中国国家处方集》的建议,总结了《试敏液配置方法一览表》供临床参照执行,下半年相关的咨询问题明显下降。

3.6 特殊人群用药 医生及药师对特殊人群合理用药问题一直高度重视,特殊人群通常包括老人、儿童、孕妇及肝肾功能低下者。从咨询记录来看,肾功能不全患者的用药调整占比例最大,药师一般会根据患者的肌酐清除率为患者调整剂量,并建议避免使用损伤肾功能的药物。此外,儿童用药也是咨询的重点,从目前现状看,儿童专用制剂品种太少,儿童用药还处于应用成人药物替代的状态,而多数药物儿童使用的安全性信息匮乏,药师应协助医生计算儿童的用药剂量,并推荐适合儿童使用的剂型和规格。

3.7 肠外营养相关问题 近年来,肠外营养越来越受到临床医生的关注,它已经成为综合治疗中的一部分,尤其在PIVAS提供标准化配制后,该类药物的使用数量有了进一步提高,但与此同时,医嘱中存在的问题也逐渐暴露出来,从咨询记录来看,问题主要包括:①阳离子浓度超量。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷,使脂肪颗粒发生聚集和融合,因此,“全合一”营养液中一价离子浓度应<150 mmol·L-1和二价离子的浓度<8 mmol·L-1。②营养不均衡,主要表现为氨基酸、脂肪乳、葡萄糖的配比不均衡。肠外营养的日推荐剂量为:总能量83.68～125.52 kJ·kg-1·d-1,葡萄糖2～4 g·kg-1·d-1,脂肪1.0～1.5 g·kg-1·d-1,氨基酸0.6～1.5 g·kg-1·d-1,根据患者的不同需求,总能量、脂肪与葡萄糖供能比、非蛋白热与氮的比例也有所调整。③稳定性问题。肠外营养剂中很多成分不稳定,应4℃冷藏且24 h内滴完,应避光滴注,因为维生素A、维生素B2遇紫外线会降解,维生素C遇空气氧化降解为草酸,可与钙离子生成不稳定的草酸钙。

4 体会与展望

我院PIVAS开展药物咨询服务后,医嘱审核未通过的数量明显减少,临床满意度有所提升,可见药物咨询工作有明显成效,从上、下半年咨询的内容和数量来看,药物咨询服务正从常规、基础的咨询向专业化、技术化转型。咨询药师定期对咨询问题进行总结分析,将存在的共性问题整理成材料为临床用药提供参考,不但能更有效率地提高全院的用药水平,也能降低重复咨询耗费的人力资源,增加药物咨询的可持续发展。此外,咨询药师在为临床医护人员提供合理用药依据和建议的过程中,加强了自身的业务水平,发挥了自身专业优势,体现了药师的职业价值。同时,在开展药物咨询的工作中也发现一些有待改进的方面:①继续加强自身业务水平。由于咨询的对象均为医护人员,所以咨询的问题深度也较高,需要药师有扎实的专业基础,较好的检索文献寻求答案能力和一定的工作经验。②对咨询的常见问题应善于总结,并定期将结果发布在《药讯》上,这样不仅可以方便医护人员查阅,也可以缓解电话咨询的压力,避免重复咨询,以便咨询药师可以提供高质量的服务。③将问题转化为科研。部分咨询结果被评价为较满意的原因是由于依靠现有文献和资料不能解决临床提出的问题,如果能将问题转化为科研,既可以为临床用药提供依据,也可以使药学的科研不脱离实际,有的放矢。

［1］王建花,曹玉.注射用泮托拉唑钠在专用溶媒0.9%氯化钠及5%葡萄糖中的稳定性研究[J].临床合理用药, 2010,3(10):76-77.

［2］韦曦,刘丽珍.多烯磷脂酰胆碱注射液与几种药物的配伍变化[J].药学服务与研究,2008,8(4):310-311.

［3］黄祖明,李文胜,何行玲,等.头孢菌素类药物皮试方法的探讨[J].中国药房,2006,17(17):1354-1355.

［4］金有豫,高润霖.中国国家处方集化学药品与生物制品卷[M].北京:人民军医出版社,2010:984-985.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.042

R952;R969.3

C

1004-0781(2014)01-0130-03

2013-05-02

2013-08-19

韩吉(1984-),男,辽宁沈阳人,药师,学士,从事静脉用药调配工作。电话：024-83282557,E-mail：wshanji@126.com。