A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿腘绳肌痉挛的疗效①
2014-05-08刘建军席冰玉纪树荣吴卫红张雁曾凡勇李南玲
刘建军,席冰玉,纪树荣,吴卫红,张雁,曾凡勇,李南玲
A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿腘绳肌痉挛的疗效①
刘建军,席冰玉,纪树荣,吴卫红,张雁,曾凡勇,李南玲
目的观察A型肉毒毒素(BTX-A)注射缓解脑瘫患儿腘绳肌痉挛的疗效。方法39例存在腘绳肌痉挛的脑瘫患儿分为对照组(n=20)和观察组(n=19),对照组采用常规康复训练,观察组在常规康复训练的基础上予BTX-A局部注射。治疗前后采用改良Ashworth量表(MAS)、粗大运动功能测试(GMFM-88)、膝关节屈曲角度进行评定。结果治疗6周后,观察组患儿腘绳肌MAS评分、膝关节屈曲角度、GMFM-88评分均较治疗前改善(P<0.05),且均优于对照组(P<0.05);对照组GMFM-88较治疗前改善(P<0.05)。结论BTX-A注射可以有效缓解脑瘫患儿腘绳肌痉挛,有助于纠正异常步态,提高患儿运动功能。
脑性瘫痪;痉挛;腘绳肌;A型肉毒毒素;步态分析;粗大运动功能
[本文著录格式] 刘建军,席冰玉,纪树荣,等.A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿腘绳肌痉挛的疗效[J].中国康复理论与实践, 2014,20(5):417-419.
脑瘫是常见的儿童致残疾病,痉挛型脑瘫所占的比例最大,约60%~70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫。痉挛不仅阻碍儿童正常运动功能的发育,还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症。腘绳肌痉挛会造成脑瘫儿童膝关节屈曲的异常姿势,对患儿站立、行走功能均有一定的影响,阻碍运动功能的正常发育。缓解腘绳肌痉挛的方法有康复训练、按摩、水疗等,但效果欠佳。本院采取肌电定位下注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin typeA,BTX-A)缓解腘绳肌痉挛。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年7月~2013年7月来本院就诊的脑瘫住院患儿39例。诊断及临床分型依据2006年中国康复医学会儿童康复专业委员会制定的标准[1]。
纳入标准:①痉挛型双瘫;②腘绳肌张力高;③可独立行走10步以上;④步行时膝关节屈曲,膝关节屈曲主要是由于腘绳肌痉挛引起的。排除标准:①腘绳肌出现挛缩(仰卧位压腿,膝关节不能伸直);②股四头肌无力(肌力≤Ⅲ级);③过敏体质。
1.2 分组
患儿按家长是否同意接受BTX-A治疗分为对照组和观察组。对照组(n=20)中,男性12例,女性8例;年龄4~14岁,平均(6.75±3.21)岁;体重15~41 kg,平均(22.1±5.43)kg。观察组(n=19)中,男性12例,女性7例;年龄4~13岁,平均(5.76±2.87)岁;体重15~39 kg,平均(21.9±4.17)kg。两组患儿在性别、年龄、体重3个方面均无显著性差异(P>0.05)。
对照组行常规康复训练。观察组除进行常规康复训练外,行BTX-A注射1次。
1.3 BTX-A注射
保妥适(BOTOX,葛兰素史克公司生产)2~8℃避光保存,使用前用生理盐水稀释为50 IU/ml溶液,立即使用。
一次性神经阻滞绝缘注射针(日本);SY-708A外周神经电刺激仪(苏云公司生产),体内刺激模式下,电流强度0~5 mA;体表刺激模式下,电流强度0~30 mA;脉冲频率2~4 Hz。
1.3.1 定位 将电刺激仪阳极用胶布固定于臀部皮肤表面,脉冲频率设定为3 Hz,电流强度设定为10~15 mA。用阴极在腹股沟腘绳肌投影区附近反复寻找,不断调节电流强度,直至找到用最小刺激电流能引起腘绳肌收缩的位置,龙胆紫标记。其中股二头肌标记2个注射点,半腱肌、半膜肌各标记1个注射点。
1.3.2 注射 将刺激器的电流强度调至3 mA,脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连,从标记点刺入皮下组织,调节进针的深度,同时调节电流强度,当用最小电流能引起肌肉最大收缩时,即可注入药物。
1.3.3 药物剂量 改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)评分为Ⅰ级、Ⅰ+级的肌肉,予BTX-A 2~4.5 IU/kg;评分为Ⅱ、Ⅲ级的肌肉,予BTX-A 4.5~6 IU/kg。实际注射剂量35~155 IU,平均(96.2±22.1)IU。每个注射点因患儿体重、肌肉容积、痉挛程度而不同,约10~45 IU。
1.4 评定方法
在治疗前及治疗6周后,对腘绳肌肌张力、运动功能、膝关节屈曲角度各进行一次评定。
腘绳肌肌张力评定采用MAS,将MAS评级转化为评分:Ⅰ级为1分,Ⅰ+级为2分,Ⅱ级为3分,Ⅲ级为4分,Ⅳ级为5分[2]。
运动功能情况采用粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)。
膝关节屈曲角度采用步态分析方法测量,本院康复评定科完成。应用基于数字视频和数字图像处理的步态分析系统,膝关节屈曲角度为小腿与大腿延长线之间的夹角。取步行周期中单侧膝关节首次着地角度、足放平时角度、站立相角度、足跟离地时角度、足尖离地时角度的均值,再计算左右两侧膝关节屈曲角度的均值。
1.5 统计学分析
2 结果
2.1 MAS
对照组治疗后MAS有所降低,但与治疗前比较无显著性差异(P>0.05)。观察组治疗前后MAS有显著性差异(P<0.05)。治疗6周后,两组间MAS有显著性差异(P<0.05)。见表1。
表1 两组治疗前后MAS评分比较
2.2 GMFM-88
治疗后,两组患儿GMFM-88与治疗前比较均有显著性差异(P<0.05)。观察组GMFM-88评分高于对照组(P<0.05),两组间GMFM-88评分治疗前后差值有非常显著性差异(P<0.01)。见表2。
表2 两组治疗前后GMFM-88评分比较
2.3 膝关节屈曲角度
治疗后,两组膝关节屈曲角度均较治疗前有所减小,但对照组无显著性差异(P>0.05),观察组有显著性差异(P<0.05)。观察组角度小于对照组(P<0.05),两组间治疗前后差值有非常显著性差异(P<0.01)。见表3。
表3 两组治疗前后膝关节屈曲角度比较(°)
2.4 副作用
观察组BTX-A注射后,1例注射1周内出现注射点疼痛,1周后自行缓解;2例2周内出现肌肉无力,3周后自行缓解。可能为BTX-A注射的副作用。
3 讨论
步行时膝关节屈曲是脑瘫儿童的常见症状,形成蹲踞步态,腘绳肌痉挛是造成这一异常姿势的主要原因。传统方法通过被动关节活动训练降低腘绳肌肌张力,但效果往往欠佳,很少能明显纠正异常步态。
BTX-A注射是缓解脑瘫患儿肌肉痉挛的有效手段。多项研究表明,BTX-A注射到痉挛肌肉中,可明显降低肌张力,扩大关节活动度[3-5];还可改善行走步态,提高运动能力[6-7]。BTX-A通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放,使肌肉收缩力减弱,从而降低肌张力。几个月后,运动神经通过出芽形成对肌肉的再支配[8]。
膝关节屈曲也可能由于髂腰肌痉挛或/和股四头肌无力引起,这些患儿即使缓解腘绳肌痉挛,也无助于改善步态。在病例选择时,要确认膝关节屈曲主要是由于腘绳肌痉挛引起。髂腰肌痉挛造成屈髋而代偿性引起屈膝,则应该考虑缓解髂腰肌的痉挛[9]。此外,如果腘绳肌已经出现挛缩,治疗往往没有效果,也不是BTX-A注射的适应症。
国外进行脑瘫患儿腘绳肌注射的报道很少。Thompson等对20例有蹲踞步态的患儿进行分组对照研究,采用步态分析法在治疗2周后进行观察。结果表明,观察组患儿在注射BTX-A后,腘绳肌长度有所增加,膝关节伸展角度平均增加了15.6°,步行速度由0.60 m/s增加到0.71 m/s[10]。
Van der Houwen等对22例屈膝步态的脑瘫患儿进行分组对照研究,对照组采取康复训练,观察组除了康复训练,还行腘绳肌BTX-A注射,应用表面肌电图检测治疗效果。结果表明,观察组股四头肌、腘绳肌、腓肠肌肌电水平有所下降,提示BTX-A注射后会造成上述肌肉的肌力减弱,但BTX-A结合康复训练仍可以有效改善步态[11]。
本研究显示,在康复训练的基础上增加BTX-A注射,可以有效缓解脑瘫儿童的腘绳肌痉挛,改善步态,提高运动功能,且副作用比较轻微,是一种值得推广的康复方法。
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Effect of Botulinum Toxin Type A on Spastic Hamstring in Children with Cerebral Palsy
LIU Jian-jun,XI Bing-yu,JI Shu-rong,et al. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China
ObjectiveTo observe the effect of Botulinum toxin type A(BTX-A)injection on spastic hamstring in the children with cerebral palsy.Methods39 cerebral palsy children with spastic hamstring were divided into control group(n=20)and experimental group(n= 19).The control group accepted physical therapy,while the experimental group accepted BTX-A injection in affected hamstring in addition. They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Gross Motor Fucntion Measure(GMFM-88)and flexion angle of knee joints before and after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM-88,and flexion angle of knee joints improved significantly 6 weeks after treatment in the experimental group(P<0.05),and improved more than that in the control group(P<0.05).Only the score of GMFM-88 improved significantly in the control group(P<0.05).ConclusionBTX-A injection can relieve hamstring spasticity in children with cerebral palsy,which may be helpful to correct abnormal gait and improve the motor function.
cerebral palsy;spasticity;hamstring;Botulinum toxin typeA;gait analysis;gross motor fucntion
10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.006
R742.3
A
1006-9771(2014)05-0417-03
2013-12-10
2014-01-29)
1.首都医科大学康复医学院,北京市100068;2.中国康复研究中心北京博爱医院,北京市100068。作者简介:刘建军(1969-),男,汉族,北京市人,博士,主任医师,教授,硕士生导师,主要研究方向:儿童康复、痉挛处理。