脉诊与辨证（一）

陈中沛 苟春雁 张 旗 指导 张西俭

（重庆市中医院，重庆 400021）

脉诊与辨证（一）

陈中沛 苟春雁 张 旗△指导 张西俭

（重庆市中医院，重庆 400021）

脉诊 辨证 张西俭

全国名老中医张西俭老师2013年7月26日在重庆市綦江作“脉诊与辨证”的全国继续教育讲座。讲座中张师立足临床，针对文献中脉诊理论基本的缺陷，提出、分析问题，并总结出解决问题的独到的学术观点，广泛应用于临床实践，真正体现了脉诊在辨证论治中的重要性。笔者为张师弟子，多年侍诊中亲聆受教和切身体验到老师脉诊观点和技术的正确性和普遍性。今整理如下。

辨证施治是中医学术的核心，辨证过程在临床实践过程中是理性认识的阶段，完成辨证思维的前提是必须拥有四诊的资料，根据一定的中医理论和经验对四诊资料进行分析、综合等思维加工，产生对患者所患疾病的病因、病机的理性认识。为了保证辨证思维的正确性，理论上都强调需要四诊合参。然而近半个世纪以来，中医大多数的业者在诊病时实施的四诊合参实际上淡化了脉诊的操作与认识。

1 许多业者淡化脉诊的原因

从古至今，四诊医籍数脉诊最多，《宋元明清医籍年表》载录诊法书籍 120种，其中脉书 89种，占74.17％。北方群众旧称看病为“看脉”，（清）皇宫御医诊病亦主要运用脉诊进行诊病。即使近数十年，国内外也有为数不多但客观实在地运用脉诊技术诊病而发挥重要作用的业者。前有古人，后有来者，都存在将脉诊发挥到极致的事实，那为什么当今大多数中医人员在四诊辨证中淡化脉诊呢？主要有以下原因。一是脉诊文献认识不统一，难读难懂；二是脉诊技术操作学习较望、问、闻诊困难；三是脉诊理论的临床分析应验概率欠高。其中第3个原因是根本的致命的原因。对此作简述如下。概括中医脉诊理论内容，大致包括以下5个方面。（1）脉诊的依据和意义，主要根据《素问·五脏别论》、《难经》。（2）诊法与指法。（3）脉位与脏腑经络的对应关系；此即三部九侯与三焦脏腑经络的配位说，以及菽重法配位说，这一理论指导脉象的病位判断。（4）脉象的描述界定，是脉象识别的理论依据。（5）脉象的临床意义。具体体现为脉象主病说，因至今脉象种类尚不统一，约24～30脉以上，脉象种类目前多主张28脉。故也可称为二十八脉主病说。以上（1）阐述脉诊的合理性；（2）关于脉诊的注意事项与操作技术；（3）、（4）、（5）则是临床分析脉象意义时所需参照的理论依据，因而是体现脉学临床价值的重要脉诊环节。其中（2）诊法与指法涉及指感灵敏度和脉象的切取技术，需要一定的努力和训练，及老师指导才能掌握。有一定难度，但只要付出努力、争取训练条件，总归是可以掌握的。（4）关于脉象的种类和识别标准，实即脉象的面谱系统（脉谱）。脉象的识别确实由于文献上的种类及描述不太统一，而且不完全反映临床实际，对脉象的构成要素，还存在认识差异（正确地说是有同有异），导致实践上程度不同的困惑。但脉象的识别或脉谱的构筑肯定会随着不断探讨和实践，逐步完善统一。近半个世纪来，教材和新的脉学专著的问世，我们已经拥有比古人较完善的脉谱系统即是证明。况且脉象的识别与描述属于脉诊中的表象认识。脉诊只有进入分析脉的病位、病因、病机时，亦即判断出脉象的临床意义时，才进入脉诊的理性认识阶段。这一步依据的脉诊理论即上述（3）和（5）。实践证明（3）关于传统的脉位与病位的判断依据确定性不强。

而（5）文献上关于二十八脉主病的内容，由于以下3个原因导致掌握和有效实践非常困难。（1）主病的性质不统一。文献上主病范围包括病症、证候、病因、病机，这引起概念和学习上的紊乱。（2）主病内容笼统、片面。如浮脉主表，沉脉主里，虚脉主虚，实脉主实，数脉主热，迟脉主寒等等。依照临床实际，里证见浮脉，表证见沉脉屡屡有之。虚证有五脏六腑及表里、阴阳、气血之异，则虚脉主何种之虚？实证有外内六淫及气血痰食内毒种种原因不同，则实脉主何种之实？数脉有见之于热证，也可见之于虚寒、痰饮，迟脉不仅见于寒证，气郁、热积、毒，瘀血也可出现迟脉。假设将某脉主病的内容不断补充，在理论上可纠正传统二十八脉主病的笼统与片面性，但这将使主病内容杂多而不知其所以然，也缺乏指导临床的作用，此即产生下一个问题。（3）主病内容罗列现象而少于机制探讨。临床上一脉多病、一病多脉者比比皆是，如细脉主气血两虚，诸劳虚损及湿气下注，涩脉主气滞、伤精、血少、挟痰、挟食、挟瘀等等。这两种脉象所主病证内容虚、实病机病证皆备。上述虚脉临床常见于气血两虚而偏气虚者，脾弱湿盛有时也出现虚脉。实脉多见于实火既盛，又气机结滞之证，如痰火、热积（阳明腑实证），阳毒等病证，但部分高龄老人因真阴虚惫、亢阳失持、脉体老化而表现为实脉。针对脉象主病的多样性和疾病脉象表现的多变性、复杂性，如不知其机制，则只有一个办法可完成脉诊分析，即依靠大量文献模型和经验模型储备，和临诊时熟练、快速、正确的模型比对能力。这需要异于寻常的刻苦学习、勤奋的总结及训练优质的思维能力才能实现。即使如此，人类的已知认识与所面对的客观领域相比，总是局部与整体的关系，所以当大脑中的模型与客体模型无法比对时，易犯刻舟求剑之错。最有效的办法应揭示脉象形成的机制，才能举一反三。但这正是传统脉学理论所欠缺的。因此传统的析脉技术很难在临床上普遍应对，形成脉诊无以应验的局面，这必然使从业者对脉诊产生怀疑进而淡化的态度。古今有不少学者对脉诊的价值进行质疑，如姜春华指出“脉学可凭而不可凭，以证为主，以脉参证斯可矣”（邹孟城《三十年临证探研录》）。

2 古今解决脉诊析脉难题的思路和方法

2.1 四诊合参 明·徐春甫《古今医统》，清·王燕昌《王氏医存》。徐春甫主张先望、问、闻诊，“先以得病情之端，而后总切脉于寸口，确乎知始病之源”。 王燕昌则主张“故须切脉参之望、闻、问以辨之”。徐王二人仍十分重视切脉意义。当四诊中每一诊法都可以有效指导临床实践时，四诊合参是正确的临床路线。然在析脉困难的条件下，四诊合参意味着弃脉合参。

2.2 知常达变，脉症从舍 明·李中梓《医宗必读》，清·王燕昌《王氏医存》。知常达变是中医临床思维特点或要求，不是具体的诊疗技术。因而要求脉诊时做到知常达变只是指明思维活动的注意点，但没有提供析脉的规律性。至于脉症从舍意即视脉与症为一主一次、一真一假的关系，且不论此见是否正确（“脉症从舍”实为对脉症关系的肤浅之见）。脉症从舍本身并没有为解决析脉难题提供普遍有效的方法，这只是特殊情况的特殊处置办法。

2.3 弃难从易，删繁就简 （1）设立纲脉：如六纲脉，如元·滑寿《诊家枢要》“浮沉迟数滑涩”；清·江涵暾《笔花医镜》“浮沉迟数强弱”。八纲脉，如清·陈修园《医学实在易》“浮沉迟数细大短长”；清·赵文魁《文魁脉学》“表里寒热虚实气血”。十纲脉，如清）林子翰《四诊扶微》“浮沉迟数滑涩大缓为经，虚实为纬”。（2）张锡纯提出三部总看配尺部和三部二候。三部总看：弃三部分诊候脏腑法。脉象及其意义总分三类：①弦、硬、长、实、浮有力为肝肾阴虚阳亢；②微、细、弱、沉、虚、结、代为气血阴阳不足或大气陷下；③洪、滑、数有力为外感阳热、内生痰热、湿热等阳常有余之象，配尺部察其有力无力。三部二候即作寸关尺浮沉比较，重在知沉位和尺部有力无力，以察知脉之根气存亡。

纲脉的正面作用是执简驭繁，其作用之一便于掌握二十八脉脉象，多数纲脉本质上是一种归类，是学者可采取的方法，但有的医家如陈修园主张诊脉只需诊此八纲，视李时珍、张石顽阐述的二十八脉，不过凭空掠影之谈，这是以纲脉否定二十八脉，则为主观之见。张锡纯的三部总看配尺部和三部二候提供了认识脉象的独到经验，但对脉象整体而言，也是一种以偏概全的观点。况且以上各种纲脉主张或张锡纯之见都没有为分析二十八脉的临床意义提供普遍有效的方法。

2.4 脉贵活看 民国张生甫《医学达变》。此见精神正确，但未提供具体规律，无章可循，“活看”易成为“瞎看”。

2.5 兼脉分析 清·陈修园《医学实在易》，（清）赵文魁《文魁脉学》。陈修园在提出他的八纲脉主张同时，为了弥补局限性，又补充八纲脉之间“又有互见之辨”。脉书中详阐兼脉者，当推赵文魁，虽以表里寒热虚实气血为纲，但对脉象的阐述，重点落在兼脉上。《文魁脉学》全书共叙述27种脉象的704种兼脉。兼脉分析缩小了思维范围，有利于提高析脉精度。文献资料的共同缺点是没有找到内在的规律性，因而不能发展为深入的脉理，使得兼脉分析有对号入座之嫌，况且临床上兼脉无数，没有脉理的指导则记不胜记。

2.6 脉图分析 当今脉象最前沿的研究为脉象电波图的开发研究。目前的评价（1）仪器尚不能充分描记各种脉象；（2）仪器作用只描绘脉象的电波图象，并不能直接分析脉象临床意义。脉象的临床分析仍依靠人脑思考，根据脉波图的临床分析尚难找到可以公认的大样本严格的观察资料。况且仍然守着古传的二十八脉主病的路线，但一脉多病、一病多脉，使脉象的特定的主病关系较少。因而脉象仪的研究只是用机器部分地取代了人指，并没有在较新的意义上为析脉作出发展。以上诸种思路和方法，对于解决析脉难题，仅具有局部的意义。实际上古今许多业者为在临床实践中实现脉诊的有效作用，作了不懈的努力，各自产生或多或少的体会和经验，以满足临床诊断的需求，其中不乏造诣深邃者，但由于在理论上没有及时作出总结和阐述，以致宝贵的脉诊经验反复步入人去技灭的循环，无法供后人学习和提高。

3 解决析脉难题之我见

3.1 指导思想 （1）阴阳对立统一观。“察色按脉先别阴阳”（《素问·阴阳应象论》）；有助于找到本质的最具普遍性的规律。（2）从气机三维运动角度建立的立体动态观；有助于深刻脉学思维分析。（3）全息观。视寸口脉象为全身气机变化的缩影。（4）运用恰当的形象思维和分析归纳方法；有助于在黑箱条件下探索脉象的内在的普遍的联系。

3.2 5点脉诊基本观点 （1）以脉气脉质论统二十八脉。根据阴阳统一观分析脉象，脉象的基本要素不外脉气与脉质。脉气：脉象中非形质的因素。如脉的力度、速度、畅滞、脉的动势（升、降、张、缩、浮、沉、节律）等。脉气中属于正气的因素为阳气（人身各种常气）。属于邪的因素为风、寒、火、热、毒、滞气等。脉质：脉象中形质的因素，包括壁质（外质）和经脉中流动充盈的形质（内质）。内质可以从指下感觉到的空虚或饱满或清利或混浊程度了解。外质则表现为经脉壁质的厚薄、坚软等状态。脉质中属于正的因素有阴、血、津液、精。属于邪的因素有湿、痰、瘀、积滞等。任何脉象都是脉气或脉质或两者综合的变化反映。脉象中脉气之升浮、动速、激亢、强力、扩张等变化为脉气之阳盛态，反之脉气无力、郁束、沉伏、涩滞、迟缓等变化为脉气阳弱或凝缩态。脉质饱满、壅实、结滞、坚硬为阴实态。脉质空虚、单薄等则为脉质阴虚态。二十八脉与脉气脉质的关系：浮脉主脉气升浮；濡脉主脉气升而无力，内外质微不足；散脉主脉气极弱而浮散无根；革脉主脉气升浮有力而内质空虚；芤脉主脉气升浮无力内质空虚；洪脉主脉气浮盛张缩有余，内质充盈清利，外质柔软；沉脉主脉气下沉；细脉主脉气沉缩内质失充；弱脉主脉气无力，下落下沉；微脉主脉气虚陷，内质失充；伏脉主脉气极度下沉；牢脉主脉气沉郁但有力，脉质坚紧失柔；实脉主脉气浮中沉三部强劲有力而气机结滞，通利稍受阻；虚脉主浮中沉三部脉气皆无力为主，内质稍空，脉气升降虚利；紧脉主脉气郁束（重）；弦脉主脉气郁束（轻）；缓脉主脉气从容或轻微不畅；滑脉主脉气滑利，脉质充盈；涩脉主脉气自后向前、自下达上艰涩不利，或兼内质不充，脉道失润；长脉主脉气前后相贯有余；短脉主脉气前后相贯不足；结脉主脉气失序，续止不常，脉气缓；代脉主脉气失序，续止有序，止有定数；促脉主脉气失序，续止不常，脉气速；动脉主脉气短促有力，脉质坚满；疾脉主脉气极速，气刚或气弱；迟脉主脉气迟缓；数脉主脉气快速。

由此可见二十八脉或其他脉象变化实质均是脉气脉质的变化，脉象是表象，脉气、脉质是脉象变化的本质，脉象主病难以普遍实践，但通过脉象了解脉气脉质则是可以普遍验证的。例如沉脉，临床见于外感表寒、内证阳虚寒凝或气滞或血瘀或毒结或积滞等病证，沉脉主里一说则难以概全，但无论何种病证，凡是沉脉，其气机必定下沉，则属无疑。（2）探索以气机变化为核心的病机是析脉基点。析脉常不能直接判断病种，但可以分析出病机，病机的关键因素即是气机变化，具体体现在脉象之脉气脉质的变化上。气机：人体中在气的推动下，一切正邪因素的空间动态分布。寸口脉象是人体气机活动最灵敏的全息动态的反映。析脉如果仅仅认识二十八脉中的什么脉，这只是将认识停留在疾病的表象上，表象是多样的，只有深入病机才能统一诸多表象。

图1 病证系统因果网链结构

此表反映病机系统与证候表现系统所组成的病证系统结构，为一多种环节复杂的因果网链结构。其中脉象与脉气脉质、气机与其他病机之间呈因果关系，病证与其他病机及气机之间也呈因果关系。脉气脉质以及气机与其他病机之间则呈互相反馈的因果关系。脉象与症状之间为证候表现体系内平行的子系统，彼此没有因果关系，都是病机的外在表现。所以由脉象不能说明病证的症状依据及其多样性。一脉多证在临床上屡屡出现，但无论一病多脉或一脉多证，都可以在以脉气脉质变化为核心的气机变化上得到统一。临床上有时对部分脉象也能一定程度上主对病证。其依据是脉象与病证之间的并存概率联系。即在一定的时间、空间、地理条件下，某种病出现某种脉相对多见，因而可以建立经验的病、脉之间的并存相关性，但一脉多病、一病多脉使其不能普遍主对，何况时、空、地条件变化后，两者概率关系变异，主对的可能性就更小了。但分析脉象可发现内在的脉气脉质变化，结合望、问、闻资料可上溯上一层次的病机变化。例：脉象浮中位滑有浮气，尺部沉而郁满有力，表现下焦阳明或肝胃郁热，察舌黄腻粗糙根苔厚，即可判为阳明湿热与积滞互结之证，其人可能有大便难，口苦，心烦，头昏，掌心发热，纳呆等症状。需注意析脉应通过脉象（二十八脉或其他脉象）分析出脉气、脉质的动态，由此进一步探索疾病的病机，理解到病机的主、次和各种环节的整体联系。这样才能将脉诊落实到正确诊断、洞悉病机的实处，使脉诊有普遍应用、验证的价值。总之，脉气脉质变化是脉象的依据，是脉象与病证之间不可逾越的内在环节。

（待续）

R241.1

A

1004-745X（2014）04-0654-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.039

△通信作者

2013-11-17）