社区高血压患者规范化管理的效果分析

张梦东

（海口市琼山区府城医院疾病预防控制科海口市第四人民医院，海南 海口 571100）

社区高血压患者规范化管理的效果分析

张梦东

（海口市琼山区府城医院疾病预防控制科海口市第四人民医院，海南 海口 571100）

目的通过对社区高血压患者进行规范化管理，以探讨高血压三级预防，控制高血压“三率”的持续有效方案。方法将我院服务社区中246例患者纳入研究，按照随访次数分为规范化管理组(观察组)和非规范化管理组(对照组)，采用自行设计的高血压知识调查问卷，对两组高血压患者血压控制率、服药依从率、知识知晓率和规范化管理率进行比较。结果246例高血压患者中规范化管理患者201例，规范化管理率达81.7%；非规范化管理患者45例，非规范化管理率为18.3%；观察组血压控制率为91.54%，对照组控制率为13.33%，两组控制率比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组服药依从率为95.02%，高于对照组的88.89%，其差异亦有统计学意义(P＜0.05)；观察组知识知晓率为93.03%，高于对照组的84.44%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对社区高血压患者进行规范化管理可以提高患者的服药依从率，提高血压控制率。

高血压；社区；规范化管理

随着经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的改变，高血压的患病率也在持续上升。有资料显示，我国已有高血压患者1.6亿多，高血压患病率达18.8%[1]，并有继续增加的趋势，给群众健康造成极大危害。高血压的控制仅靠单纯临床治疗效果不佳。国内外研究显示[2]，最为有效的控制方法为社区防治，在社区工作中贯彻高血压的三级防治是降低高血压“三率”的根本方法。高血压患者的规范化管理是社区卫生服务的重要组成部分，2010年1月起，我们在本院服务社区开展了高血压患者的规范化管理，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象选取本院某社区246例高血压患者为观察对象，其中男性131例，女性115例，年龄31～ 78岁，平均(64.8±11.6)岁。诊断标准按照世界卫生组织(WHO)/国际高血压协会(ISH)标准：未服用降压药物前提下，收缩压在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或舒张压在90 mmHg以上，或有高血压病史，正在服用降压药物血压正常者。将观察对象按照随访次数分为规范化管理组(观察组，≥12次，201例)和非规范化管理组(对照组，＜12次，45例)。

1.2 管理方法

1.2.1 社区规范化健康教育对高血压患者根据高血压疾病分级，给予相应的药物治疗，就诊时由接诊医生给予一般教育，如高血压饮食、运动知识、患者药物使用注意事项等，并给予社区健康教育，包括：(1)定期组织高血压健康知识讲座，动员观察组患者参加；(2)设立高血压病社区防治中心，每周一、三、五由我院专家提供健康咨询；(3)对观察组患者发放健康教育处方，并定期电话回访，督促其按照处方进行生活指导；(4)定期召开高血压患者病友会，由血压控制理想的患者传授经验；(5)在社区设立宣传栏、黑板报等，张贴有关高血压宣传画，并定期播放DVD光碟以宣传相应防治知识；(6)组织和教授患者进行血糖、血压测定方法，督促患者自我监测，引导患者及周围群众自愿服从健康教育指导，防治高血压。

1.2.2 规范化随访和管理建立高血压患者档案和规范化随访表，进行定期随访。轻度患者每季度随访1次，中度患者每个月随访1次，重度患者每个月随访2次，并根据病情及时动员其入院治疗。将每次随访情况填写入随访表中。随访内容包括：(1)患者主要症状、体征和血压；(2)服药情况、用药指导和药物依从性分析；(3)生活方式指导；(4)并发症的预防和处理。

1.3 管理效果评价采用自行设计的高血压知识调查问卷，对两组高血压患者血压控制率、服药依从率、知识知晓率和规范化管理率进行比较。其中血压值＜140/90 mmHg为显效，收缩压降低10 mmHg和(或)舒张压降低5 mmHg以上为有效，没有达到上述水平为无效。(显效+有效)/总例数×100%为血压控制率；服药依从率=1年内按医嘱服药时间≥9个月的人数/总人数×100%；高血压8条问题中正确回答6条及以上者为知晓；随访次数≥12次者为规范化管理，＜12次者为非规范化管理。

1.4 质量控制本项研究调查问卷由课题组成员在大量查阅文献基础上依据《社区高血压病例管理(试用)》(2008年)经专家讨论，自行设计；问卷正式使用之前经小样本预调查试用，并进行修订；以长期从事社区高血压病例管理和人群调查的人员作为调查员，并在正式调查开始前对调查员进行了两次统一培训并进行模拟调查，以减少调查中的误差；对调查所收集的问卷实行3级审核制度，双录入方式录入，以保证资料的完整性，减少误差。

1.5 统计学方法由两名数据分析人员核对所有结果，查漏补缺并将数据独立录入到EpiData软件中，数据录入结束利用程序比对，若发现有不一致的数据提示至少一人录入错误。核对完成将数据导入SPSS19.0软件中，年龄以均数±标准差(±s)进行描述，t检验进行比较，性别、血压控制情况等计数资料以实际发生数进行描述，组间比较采用Ridit分析、χ2检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规范化管理率246例高血压患者中规范化管理患者201例，规范化管理率达81.7%，其中男性108例，女性93例，年龄31～77岁，平均(64.7±10.6)岁；非规范化管理患者45例，非规范化管理率为18.3%，其中男性23例，女性22例，年龄32～78岁，平均(64.7± 12.1)岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 高血压患者血压控制情况比较观察组血压控制率为91.5%，对照组控制率为13.3%，两组控制率比较差异有统计学意义(Ridit z=15.648，P=0.000)，观察组控制率高于对照组，见表1。

表1 两组患者血压控制率比较（例）

2.3 两组患者服药依从率和知识知晓率比较观察组服药依从率为95.0%，对照组为88.9%，两组依从率比较差异有统计学意义(χ2=24.681，P= 0.000)；观察组知识知晓率为93.0%，对照组为84.4%，两组知晓率比较差异有统计学意义(χ2= 19.574，P=0.000)，见表2。

表2 两组患者服药依从率和知识知晓率比较[例（%）]

3 讨论

目前我国已是高血压危害最为严重的国家，研究认为[3-4]，血压与脑卒中的发生风险相关，收缩压每增加10 mmHg，脑卒中的发病风险就增加25%，对高血压的防治已成为影响群众健康的重大公共卫生事件。高血压是一个群体现象，应该采用群体的方法进行控制，开展以社区为依托的高血压患者规范化管理最为切实可行。本研究显示，在我院服务社区进行规范化管理，管理率可达81.7%。

目前我国高血压防治工作存在一定缺陷，服药依从率、知识知晓率和血压控制率低[5]。这直接限制了对疾病的控制，造成并发症的发生和发展。通过研究我们发现，在社区开展高血压患者规范化管理，通过全方位的健康教育和持续追踪随访，使患者的知识知晓率达90%以上，远远高于国内平均水平。充实了患者对高血压的基本医疗知识，并向一般居民辐射，最终提高了整个社区的知识水平。

影响患者服药依从性的因素很多，如医生的技术水平、患者自身的经济状况、社会医疗保障机制、患者对疾病的重视程度等[6-7]。本研究发现，通过社区规范化管理，由社区工作人员定期随访，可以大大提高患者的服药依从性。尤其是对于轻度患者，患者主观上对疾病不重视，客观上缺乏督促其重视的条件，造成未实行规范化管理组依从性不足50%。而通过高血压患者的社区规范化管理，可以将依从性提高到95%以上，为高血压的血压控制奠定了基础[8]。

通过对社区进行高血压规范化管理，以规范化的随访结合健康教育，提高了患者的知识知晓率，强化了患者的服药依从性，更重要的是使患者走出服药误区，减少擅自停药、减药行为，积极改善生活方式，最终使社区血压控制率达到90%以上，真正做到了高血压的群防群治，提高了社区的防治水平。

[1]唐兴国,刘宏伟,沈超,等.高血压病患者的健康干预措施研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(4):764-765.

[2]梁艳媚,张升超,司炳煜.社区干预对中老年高血压患者心脑血管病终点事件的影响[J].海南医学,2011,22(4):115-116.

[3]王贤初,巫云辉,李玥,等.社区高血压病患者非药物干预效果分析[J].中国初级卫生保健,2010,24(10):29-30.

[4]李春红.住院高血压病的护理干预措施及其效果探讨[J].护理实践与研究,2010,7(11):108-110.

[5]王贤初,杨卫东,麦艳冰,等.深圳市光明新区社区健康服务中心慢性病综合防治的满意度分析[J].中国初级卫生保健,2010,24 (7):13-14.

[6]郭娇,欧爱华.我国社区原发性高血压的防治现状[J].中国全科医学,2009,12(14):1354-1356.

[7]冯银彩,何敏,郭金莲,等.社区健康教育对高血压患者治疗依从性的影响及疗效评价[J].海南医学,2009,20(7):341-343.

[8]成丽娟,张述萍,刘芳,等.不同干预措施预防正常高值血压人群发生高血压的效果[J].中华高血压杂志,2011,19(7):652-657.

Effect analysis of the standardized management on hypertensive patients in community

ZHANG Meng-dong.

Disease Prevention and Control Department,the Fourth People's Hospital of Haikou,Haikou 571100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the tertiary prevention of hypertension and the effective solution in controlling the"three rates"of hypertension through standardized management of hypertensive patients in community.MethodsA total of 246 patients from our community hospital were enrolled in the study.Based on the follow-up times,these patients were divided into two groups:standardized management group(observation group)and non standardized management group(control group).A self-made hypertension knowledge questionnaire was employed to compare the difference between the two groups with hypertension control rate,medication compliance rate,knowledge awareness of hypertension rate and standardized management rate.ResultsAmong 246 patients with hypertension,201 patients had went through standardized management(81.7%)and 45 patients had went through non standardization management(18.3%).The blood pressure control rate in observation group was 91.54%,which was statistically significantly higher than 13.33%,the rate in control group(P＜0.05).The medication compliance rate in observation group(95.02%)was significantly higher than that in control group(88.89%),P＜0.05.The knowledge awareness rate of observation group(93.03%)was also significantly higher than that in control group(84.44%),P＜0.05.ConclusionHypertensive patients in community with standardized management can improve their medication compliance rate and blood pressure control rate.

Hypertension;Community;Standardization management

R544.1

A

1003—6350（2014）17—2625—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1028

2013-12-21)

张梦东。E-mail：569850405@qq.com