吸入性糖皮质激素对咳嗽变异性哮喘气道炎症和高反应性的影响

李永兰，刘志勤

(1.都江堰市中医院肺病科，四川 都江堰 611830；2.宁波大学医学院附属医院呼吸内科，浙江 宁波 315104)

·论著·

吸入性糖皮质激素对咳嗽变异性哮喘气道炎症和高反应性的影响

李永兰1，刘志勤2

(1.都江堰市中医院肺病科，四川 都江堰 611830；2.宁波大学医学院附属医院呼吸内科，浙江 宁波 315104)

目的探讨吸入性糖皮质激素对咳嗽变异性哮喘(CVA)患者气道炎症和高反应性的影响。方法选取2011年7月至2012年7月收治的CVA患者30例作为观察组，以同时间段我院体检健康者30例作为对照组。治疗前对所有入选对象进行肺功能检查、支气管激发试验及诱导痰检查。观察组患者给予布地奈德吸入剂治疗，随访观察1年。评估观察组患者治疗前及治疗3、6、9、12个月后的PD20-FEV1值，诱导痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒细胞比例。结果治疗前观察组患者诱导痰中的IL-5含量和嗜酸粒细胞比例明显高于对照组，IL-10含量明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；治疗3个月后观察组患者PD20-FEV1较治疗前明显提高，治疗12个月后观察组患者的气道高反应性达到极轻度水平，但仅有53.3%(16/30)的气道高发应性转阴率；治疗后各时间节点观察组患者诱导痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒细胞比例较治疗前明显变化，但与对照组比较差异仍存在统计学意义(P＜0.05)。结论1年的吸入性糖皮质激素治疗可以显著缓解咳嗽变异性哮喘患者的气道炎症和高反应性，但是气道炎症的完全消退和气道高反应性的转阴需要更长时间的维持治疗。

咳嗽变异性哮喘；吸入性糖皮质激素；气道炎症；气道高反应性

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，其以慢性咳嗽为唯一症状，对支气管扩张剂治疗敏感[1]。CVA发病机制与典型的哮喘基本一致，气道炎症和高反应性是其最典型的病理特征[2]。如果未经规范化的治疗约30%的CVA患者会出现喘息、胸闷等症状而发展成为典型哮喘。目前，吸入性糖皮质激素(Inhaled corticosteroid，ICS)仍是治疗CVA的主要药物，但目前关于ICS对CVA患者气道炎症和高反应性的影响以及最佳疗程尚未完全明确[3]。因此，本研究通过观察ICS治疗CVA患者气道炎性介质水平和气道反应性的变化，评价治疗效果和最佳疗程，以期为制定CVA的规范治疗提供理论依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年7月至2012年7月收治的CVA患者30例作为观察组，以同时间段我院体检健康患者30例作为对照组。观察组纳入标准：(1)CVA诊断标准符合中华医学会制定的《咳嗽诊断与治疗指南》相关标准[4]；(2)首次诊治，入组前未使用过糖皮质激素。排除标准：(1)肺功能FEV1小于70%者；(2)长期吸烟者，两周内上呼吸道感染者；(3)严重心肺功能障碍者；(4)长期服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者；(5)妊娠期妇女。其中观察组男性14例，女性16例，平均年龄(43.25±13.74)岁；对照组男性15例，女性15例，平均年龄(43.73±14.02)岁。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签订知情同意书。

1.2 治疗方法观察组给予布地奈德气雾剂(商品名：普米克，生产企业：阿斯利康制药有限公司，批准文号：H20080249，规格：20 mg/瓶，200µg/喷)每次200µg，2次/d，必要时加用支气管扩张剂：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(万托林)。

1.3 观察指标治疗前对所有入选对象进行肺功能检查、支气管激发试验及诱导痰检查。观察组患者随访观察1年，评估观察组患者治疗前及治疗3、6、9、12个月后的PD20-FEV1值，诱导痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒细胞比例。

1.4 检测方法(1)肺功能和支气管激发试验采用德国Jaeger公司生产的肺功能仪，测定方法及指标评估采用美国胸科学会(ATS)标准[5]。支气管激发试验使用APS气雾激发系统行雾化吸入法，使用药物为磷酸组胺(生产厂家：大连美仑生物技术有限公司，规格：5 g/瓶)。首先测定患者的基础肺功能和雾化吸入生理盐水2 min之后的FEV1值，以获得的最佳FEV1值作为对照值。从0.03～7.80µmol逐步雾化吸入不同剂量的磷酸组胺并测定FEV1值，当FEV1值较对照值下降超过20%作为激发试验阳性。以FEV1值较对照值下降20%时的磷酸组胺最低累积剂量(PD20-FEV1)作为激发试验的反应阈值，反映了气道的敏感性：PD20-FEV1值越低，说明气道的敏感性越高，以此来评价气道高反应性的程度。(2)诱导痰采集采用高渗盐水梯度法。雾化吸入前用生理盐水漱口、擤鼻，以减少唾液和鼻后滴流对痰液的污染。雾化吸入沙丁胺醇200µg后10 min测定的FEV1值作为对照值。先以3.5%的高渗盐水雾化吸入10 min，鼓励患者努力咳痰至培养皿中。未成功者换用4%的高渗盐水；若仍未收集成功者换用4.5%的高渗盐水，直至收集到合格痰液。每次雾化后都要重测FEV1，若FEV1较对照值下降超过20%或出现胸闷、喘息、气急等症状应立即停止操作。诱导痰标本在2 h内处理。挑选黏稠部分，加入其4倍体积的0.1%二硫苏糖醇，使用巴斯特吸管吹打混匀，螺旋器震荡30 s，37℃水浴20 min，至标本均质化，采用48µm尼龙网膜进行过滤，离心沉淀10 min，取上清液置于-80℃环境冻存待测。采用酶联免疫法(ELISA)测定上清液中IL-5、IL-10含量(试剂盒由美国PeproTech公司提供)。灵敏度分别大于15 pg/ml和10 pg/ml。所获细胞沉渣涂片采用瑞式-吉姆萨染色法，高倍镜下计数非鳞状上皮细胞400个，计数嗜酸性粒细胞占所有炎症细胞的百分比。

1.5 统计学方法采用SPSS15.0版统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)或中位数表示，两组间比较采用独立样本的t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。观察组治疗前后重复测量资料检验采用方差分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较所有入选对象均顺利完成实验，无退出及失访者。观察组血嗜酸性粒细胞比率和过敏特性明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，其他指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 观察组治疗前后PD20-FEV1变化随着治疗时间的延长，观察组PD20-FEV1逐渐升高，治疗3个月后PD20-FEV1即出现显著升高，由治疗前的(0.57±0.72)µmol升至(1.20±0.71)µmol，差异具有统计学意义(t=2.783，P＜0.05)；治疗12个月后，观察组患者的PD20-FEV1升至(2.10±0.37)µmol，气道高反应性处于极轻度水平。观察组患者在治疗第3、6、9、12个月后分别有4、8、10、16例患者的支气管激发试验转阴。吸入性糖皮质激素治疗12个月后，观察组患者的支气管激发试验的转阴率为53.3%。

2.3 观察组治疗前后诱导痰中IL-5、IL-10和嗜酸性粒细胞含量的变化治疗前观察组患者诱导痰中IL-5含量和嗜酸性粒细胞比例明显高于对照组(t= 3.293、3.837，均P＜0.05)，IL-10含量明显低于对照组(t=3.374，P＜0.05)。在治疗后的各时间节点，观察组患者诱导痰中IL-5含量和嗜酸性粒细胞比例较治疗前明显降低(F=75.60、270.94，均P=0.000)，IL-10含量较治疗前明显升高(F=114.29，P=0.000)；但治疗12个月后IL-5含量和嗜酸性粒细胞比例仍明显高于对照组(t=2.227、2.035，均P＜0.05)，IL-10含量仍明显低于对照组(t=2.178，P＜0.05)，见表2。

表1 两组一般临床资料比较(±s)

表1 两组一般临床资料比较(±s)

表2 观察组不同时间节点IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒细胞比例(±s)

表2 观察组不同时间节点IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒细胞比例(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05。

3 讨论

CVA的病理生理基础与支气管哮喘高度相似。临床研究已经证实Th1/Th2细胞失衡，即Th2细胞免疫反应占主导地位是哮喘发病机制的基础[6]。Th2主要的执行细胞因子有IL-4/5/13等，各细胞因子均可参与到哮喘患者气道炎症进程中[7]。近年来，调节性T细胞(Treg)成为哮喘发病机制的一个研究热点，其被认为是调控哮喘患者气道炎症的重要细胞[8]。研究发现，Treg分泌IL-10与TGF-β，可对效应T细胞产生明显的抑制作用，尤其是其中的IL-10，其是一种免疫抑制因子，不但可以诱导及维持过敏原免疫耐受，还可以下调Th2细胞因子的合成，并抑制促炎症因子及趋化因子的转录[9]。因此，本研究选择CVA患者诱导痰中的Th2细胞相关因子IL-5、免疫抑制因子IL-10及免疫效应细胞(嗜酸性粒细胞)作为CVA气道炎症的观察指标，探讨吸入性糖皮质激素对CVA患者气道炎症的影响。

目前，临床治疗CVA首选吸入性糖皮质激素，其作用机制为：吸入性糖皮质激素进入肺部后通过与靶细胞内的糖皮质激素特异性受体结合，影响炎性基因转录，从而起到抗炎的作用[10]。Kamimura等[11]报道早期应用吸入性糖皮质激素可以有效阻止CVA发展为典型哮喘。Matsuoka等[12]报道吸入氟替卡松2周即可以减轻CVA患者的咳嗽程度，同时降低其诱导痰中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及呼出气一氧化氮(NO)等炎症介质的水平。

本研究采用布地奈德气雾剂治疗CVA，治疗前观察组CVA患者诱导痰中的IL-5含量和嗜酸性粒细胞比例明显高于对照组，IL-10含量明显低于对照组，说明CVA是一种以嗜酸性粒细胞为主多种炎性细胞浸润所导致的气道炎症。经吸入性糖皮质激素治疗后CVA患者诱导痰中各种炎性因子均有不同程度的恢复，说明吸入性糖皮质激素可通过降低IL-5水平，提高IL-10水平，减少嗜酸性粒细胞的数量来调节CVA患者机体的免疫环境，从而改善气道炎症。随访各个时间节点，CVA患者的炎症程度均较治疗前明显改善，但是仍然没有达到对照组健康人群水平，说明吸入性糖皮质激素对于CVA患者气道炎症起效较快，同时也提示CVA患者气道炎症的完全消退需要长期维持治疗。本研究进一步发现吸入性糖皮质激素治疗3个月后即可以有效改善CVA患者的气道高反应性，并且治疗后各时间节点均有不同数量的患者支气管激发试验转阴。尽管吸入性糖皮质激素治疗3个月的短期疗效显著，但是对于大部分的CVA患者来说，气道高反应性完全转移还需要更长时间的治疗。本研究结果显示吸入性糖皮质激素治疗12个月后，仅有53.3%的气道高反应性转阴率，提示大多数的CVA患者的吸入性糖皮质激素疗程需要在1年以上。

综上所述，1年的吸入性糖皮质激素治疗可以显著缓解CVA患者的气道炎症和高反应性，但是气道炎症的完全消退和气道高反应性的转阴需要更长时间的维持治疗。本研究纳入样本数量较小，随访时间较短，需扩大样本数量，延长随访时间进一步研究以获得更加可靠的数据，为吸入性糖皮质激素治疗CVA的最佳疗程提供更加有力的支持。

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Influence of the airway inflammation and hyperresponsiveness in cough variant asthma treated by the inhaled corticosteroids.

LI Yong-lan1,LIU Zhi-qin2.1.Department of Pulmonology,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Dujiangyam,Chengdu 611830,Sichuan,CHINA;2.Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University,Ningbo 315104,Zhejiang,CHINA.

ObjectiveTo evaluate the influence of the airway inflammation and hyperresponsiveness in cough variant asthma treated by the inhaled corticosteroids.MethodsThirty patients with cough variant asthma were selected as the observation group,seen in our hospital from July 2011 to July 2012,and 30 cases of physical healthy people as control group in the same period.Before treatment,the two groups underwent lung function, bronchial provocation tests,and the induced sputum examination.Then the patients in observation group were given budesonide inhalation therapy and followed for 1 year.PD20-FEV1values,levels of IL-5 and IL-10 and the eosinophils ratio of induced sputum in observation group were assessed before treatment and 3,6,9 and 12 months after treatment.ResultsBefore treatment,IL-5 level and eosinophils ratio of induced sputum in the observation group was significantly higher than those in the control group,while IL-10 level was significantly lower than that in the control group.All the differences had statistically significance(P＜0.05).The PD20-FEV1was obviously improved 3 months after treatment.The airway hyperresponsiveness was very mild 12 months after treatment,but the negative conversion ratio is only 53.3%(16/30).Compared with the control group,levels of IL-5 and IL-10 and the eosinophils ratio of induced sputum in the observation group were significantly changed at all the time nodes after treatment (P＜0.05).ConclusionInhaled glucocorticoid treatment for 1 year could significantly reduce airway inflammation and hyperresponsiveness in patients with cough variant asthma,but longer maintenance treatment was needed for complete subside of airway inflammation and negative conversion of airway hyperresponsiveness.

Cough variant asthma;Inhaled corticosteroids;Airway inflammation;Airway hyperresponsiveness

R441.5

A

1003—6350（2014）13—1913—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0742

2013-12-31)

李永兰。E-mail：byzanshi@126.com