介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析

陶真兰，关红琼，林志东，郝洁，韦月颜，康岚，葛菲，李志文

(1.海口市妇幼保健院妇产科，海南 海口 570203；2.海南省农垦总局医院产科，海南 海口 570311)

·临床经验·

介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析

陶真兰1，关红琼2，林志东2，郝洁1，韦月颜1，康岚1，葛菲1，李志文1

(1.海口市妇幼保健院妇产科，海南 海口 570203；2.海南省农垦总局医院产科，海南 海口 570311)

目的探讨介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床应用效果。方法选取2012年1月至2013年12月收治的25例凶险性前置胎盘患者作为介入组，剖宫产术前先行子宫动脉置管，再行剖宫产术。同时可行甲氨蝶呤(MTX)局部注射。观察其术中出血量、手术时间、24 h出血量、DIC、子宫切除率、产褥病率、住院时间及新生儿窒息率。同时与2010年1月1日至2011年12月收治的凶险性前置胎盘剖宫产中大出血行非介入治疗(包括宫腔填塞纱条、子宫动脉上行支结扎术，改良B-lynch缝合术等)的25例患者(对照组)进行比较。术后随访介入组患者，彩超检查以了解子宫血流情况，术后抽血检查人绒毛膜促性腺激素(HCG)变化。结果介入组术中出血量，手术时间、24 h出血量，DIC，子宫切除率及产褥病率均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；其中介入组无产褥感染、DIC及子宫切除病例发生，对照组因DIC及术中出血多行子宫切除术9例，产褥感染4例均为宫腔填塞纱条者，经联合抗炎治疗均正常出院；两组住院时间及新生儿窒息率差异均无统计学意义(P＞0.05)，其中介入组1例新生儿窒息，对照组2例新生儿窒息均为早产儿。且介入组术后随访盆腔彩超检查提示子宫血流回声正常，随访血β-HCG降至正常，无晚期产后出血。结论介入治疗应用于凶险性前置胎盘患者可缩短手术时间，快速控制产时产后大出血，减少并发症，成功避免子宫切除，使患者保持了生理及心理的完整性，是一种安全的积极有效的治疗方法，值得临床推广应用。

介入治疗；凶险性前置胎盘；应用效果

产后出血是分娩期的严重并症，在产妇死亡原因中占首位，其发生率占分娩总数的2%～3%[1]，其中前置胎盘是其重要原因[2]。临床对普通型前置胎盘已有较深认识，但对凶险性前置胎盘的危险性认识较浅。早期凶险性前置胎盘的定义为上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位者称凶险性前置胎盘[3]。前置胎盘发生率随着剖宫产率的上升也呈现出不断上升的趋势，而凶险性前置胎盘特别是合并胎盘植入患者，常常出现剖宫产产时及产后不易控制的难治性出血，对产妇生命安全产生严重危害。因此如何在术前明确诊断凶险性前置胎盘并控制产时及产后出血，进而行避免子宫切除术目前已成为产科医生关注的热点。笔者对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者采取在介入血管科辅助下剖宫产术前先行子宫动脉置管，再行剖宫产术，缩短了手术时间，控制产时产后大出血，减少并发症，避免子宫切除，且子宫动脉栓塞术患者术后不影响子宫血流，胎盘残留者β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查降至正常，无晚期产后出血，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月1日至2013年12月1日海口市妇幼保健院和海南省农垦总局医院产科收治并确实为凶险性前置胎盘的25例患者作为介入治疗组(介入组)，同时选取2010年1月至2011年12月收治的25例凶险性前置胎盘剖宫产术中大出血行非介入治疗者作为对照组。两组患者的年龄，孕周及孕产次比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较(±s)

表1 两组患者的临床资料比较(±s)

1.2 诊断标准前置胎盘植入的诊断根据产前彩超及MIR检查结果、术中所见及术后病理为根据。剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘为凶险性前置胎盘。产后出血定义为胎儿娩出后24 h内失血量＞500 ml，剖宫产时＞1 000 ml。

1.3 治疗方法(1)介入组：剖宫产术在介入血管科辅助下进行，术前充分准备及备血，纠正贫血状况，为输血输液做准备而在术前置入深静脉导管，子宫动脉置管后再行剖宫产，打开子宫下段切口后迅速行胎盘打洞娩出胎儿，暂不娩出胎盘，而予钳夹胎盘边缘，子宫下段采用纱条填塞进行压迫止血，同时立即行双侧子宫动脉栓塞术，此时要求堵塞出血管时间越短越好，一般认为在1 h内相对安全[4]，再将胎盘予徒手剥离并尽量取出，残留部分胎盘可再予局部缝合止血；同时在栓塞术中局部注射甲氨蝶呤(MTX)，术后随访时彩超检查患者以了解其子宫血流情况及术后抽血检查人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的变化。(2)对照组：采用非介入治疗，包括宫腔填塞纱条、子宫动脉上行支结扎术、改良B-lynch缝合术等。

1.4 观察指标比较两组患者术中出血量、手术时间、24 h出血量、DIC、子宫切除率、产褥病率、新生儿窒息、住院天数及介入组患者出院时行彩超检查子宫血流情况和血β-HCG变化。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

介入组患者术中出血量、手术时间、24 h出血量、DIC、子宫切除率及产褥病率均低于对照组，其差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。其中介入组无一例产褥感染、DIC及子宫切除发生，对照组因DIC及术中出血多行子宫切除术9例，产褥感染4例均为宫腔填塞纱条者，经联合抗炎治疗均正常出院，两组住院时间及新生儿窒息率差异均无统计学意义(P＞0.05)；介入组有1例新生儿窒息，对照组有2例新生儿窒息，均为早产儿。介入组出院时盆腔彩超检查，提示子宫血流回声正常，随访血β-HCG降至正常，无晚期产后出血。

表2 两组患者术中术后的各项观察指标比较(±s)

表2 两组患者术中术后的各项观察指标比较(±s)

3 讨论

前置胎盘是妊娠期间严重的并发症之一，其附着的子宫下段肌纤维组织菲薄，收缩力差，造成附着的胎盘无法完全剥离也无法缩紧闭合胎盘剥离面开放的血窦，导致剖宫产术后出血的发生。“凶险性前置胎盘”最早由国外学者Chattopadhyay等提出，是指剖宫产术后再次妊娠发生前置胎置者，其胎盘植入率可占30%～50%[5]。有剖宫产史的孕妇发生胎盘前置并植入的风险高达11%～24%[6-7]，近年来凶险性前置胎盘发生率也随着剖宫产率逐渐升高而不断上升，且剖宫产次数与前置胎盘发生率密切相关，有一次剖宫产史的前置胎盘发生率为14%～24%，两次剖宫产史为23%～48%，三次剖宫产史为35%～50%[8]。由于凶险性前置胎盘，胎盘植入往往容易发生致命性大出血并发症，有调查指出约90%患者术中出血量在3 000 ml以上，10%患者出血量甚至大于10 000 ml[9]，危及产妇生命，所以对胎盘植入治疗的重点是控制产时及产后出血。目前临床上处理处理前置胎盘剖宫产后出血的方法有很多，包括注射缩宫素及止血药物，采用宫腔填塞沙条、不同的缝合技术(例如B-Lynch缝扎术)，结扎子宫动脉上行支，极端情况下可以行使部分子宫切除术，如以往在前置胎盘手术过程中，一过性出血达到2 000 ml，并且出现生命体征不稳定的现象及DIC出现时，常常果断采取子宫切除术以避免产妇死亡发生，但对于年轻的产妇而言却留下了心理和生理的创伤[10]。

因传统剖宫术风险高，目前妇产科研究的重点在于探索降低切除子宫风险的可靠方法。因此，本研究对“凶险性前置胎盘”采用介入治疗，并与往年对凶险性前置胎盘采用非介入治疗(包括宫腔填塞纱条、子宫动脉上行支结扎术，改良B-lynch缝合术等)患者进行比较，其中术中出血量、24 h出血量、手术时间、DIC、子宫切除率、产褥病率均低于非介入治疗(P＜0.05)，这与剖宫产术前通过病史、临床表现、彩超及MIR检查明确凶险性前置胎盘诊断，术前充分准备，在介入血管科的配合下先行子宫动脉置管，快速娩出胎儿后立即行子宫动脉栓塞术有关，可迅速控制产时产后大出血，缩短手术时间，成功避免子宫切除，并降低了并发症发生率，使患者机体保持了生理及心理的完整性，获得了患者及家属的认同，减少了医患纠纷。本研究还对介入治疗组患者术后随访彩超检查子宫血流正常，β-HCG检查降至正常，说明介入治疗是一个安全的积极有效的治疗方法，值得临床推广应用。

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R719.8

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1003—6350（2014）13—1991—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0772

2014-03-03)

海南省卫生厅科学研究课题(编号：琼卫2012PT-96)

陶真兰。E-mail：taozhenlan@126.com