胸腔镜与开胸手术治疗非小细胞肺癌临床疗效观察

徐秋生

(邢台市人民医院胸外科，河北 邢台 054001)

·临床经验·

胸腔镜与开胸手术治疗非小细胞肺癌临床疗效观察

徐秋生

(邢台市人民医院胸外科，河北 邢台 054001)

目的观察胸腔镜下肺叶切除治疗非小细胞肺癌的临床疗效。方法回顾性分析2008年4月至2010年4月在我院胸外科住院手术治疗的80例非小细胞肺癌患者的临床诊治资料，按手术方式的不同分为观察组(胸腔镜组)30例和对照组(开胸组)50例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫情况、术后并发症、术后引流时间、术后病理分期、住院天数、生存率及复发率。结果80例患者均手术顺利，无死亡病例；胸腔镜组的手术时间和术中出血量明显低于开胸组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；淋巴结清扫情况、并发症发生率、术后引流时间、术后病理分期、住院天数两组间比较差异无统计学意义(P＜0.05)；胸腔镜组的局部复发率与开胸组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；采用Kaplan Meier生存曲线比较两组间1、2、3年生存率显示差异无统计学意义(P＞0.05)，进一步分别对比两组Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率，差异亦无统计学意义(P＞0.05)。结论胸腔镜手术治疗Ⅰ期和Ⅱ期病灶直径小于5 cm的非小细胞肺癌临床效果显著，值得临床推广。

胸腔镜；开胸手术；非小细胞肺癌；临床疗效

早在20世纪90年代就有关于胸腔镜下肺叶切除治疗非小细胞肺癌的相关报道，在经历了器械设备及操作技术的逐步改进后，胸腔镜手术已经成为部分非小细胞肺癌的重要治疗手段之一[1]。胸腔镜手术的优势在于创伤小、住院时间短、术后恢复快、术后生活质量高、能够较早的接受术后放化疗等辅助治疗，已经获得了众多医患的广泛认可。目前该手术方式主要适用于肿瘤病灶最大直径≤5 cm的Ⅰ期Ⅱ期的周围型非小细胞肺癌[2]。已有许多的研究表示该手术方式在治疗部分非小细胞肺癌中显示了明显的优势，但也有学者对胸腔镜手术的安全性、彻底性和有效性提出质疑，部分学者认为开胸手术具有暴露充分，止血方便，肿瘤切除、淋巴结清扫彻底等优势[3]。关于两种手术方式的选择至今仍存有一定程度的争议。本文通过比较胸腔镜手术和传统手术的临床疗效，进一步探讨胸腔镜手术治疗肿瘤病灶最大直径≤5 cm的Ⅰ期Ⅱ期的周围型非小细胞肺癌的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2008年4月至2010年4月在我院胸外科住院手术治疗的Ⅰ期和Ⅱ期病灶直径小于5 cm的80例非小细胞肺癌患者，其中男性55例，女性25例；年龄30～78岁，平均(61.23±8.25)岁；病理类型：鳞癌41例，腺癌37例，其他类型癌2例(大细胞癌1例，神经内分泌癌1例)；病变部位：左肺上叶19例，左肺下叶21例；右肺上叶16例，右肺中叶2例，右肺下叶22例；病理Ⅰ期20例，Ⅱ期60例；病灶直径小于3 cm者43例，3～5 cm者37例；吸烟者20例，原来吸烟者30例，不吸烟者30例；合并高血压20例，糖尿病20例，冠心病10例，慢性阻塞性肺气肿7例，肺结核6例。按手术方式的不同分为胸腔镜组30例和开胸组50例。两组以上项目比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法(1)胸腔镜组：气管内双腔插管全麻，健侧肺通气。通过3个切口完成手术，主操作通道位于前胸壁腋前线第4、5肋间隙，切口长3.5～4.5 cm；辅助操作孔位于后胸壁肩胛下角线第8、9肋间隙，观察孔位于胸侧壁腋中线第7、8肋间隙，镜下肺叶切除的操作顺序与开胸手术基本一致，按标准进行淋巴结清扫。如遇肿瘤体积较大取出困难时可调整取出组织的角度，充分利用皮肤软组织延展性和标本袋的润滑作用，必要时将肿瘤组织剪切取出。(2)开胸组：气管内双腔插管全麻，健侧肺通气。取第4、5肋间隙后外侧切口，长12～18 cm，逐层切开，仔细止血。开胸器撑开肋骨，尽量不断肋骨，术者直视下进行肺叶切除及淋巴结清扫。

1.3 观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫情况、术后并发症、术后引流时间、术后病理分期、住院天数、生存率及复发率。

1.4 统计学方法应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，采用Kaplan Meier生存曲线对生存率数据进行分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术过程均顺利，无死亡病例，胸腔镜组中有2例(6.67%)转开胸手术，主要原因为淋巴结钙化与肺血管粘连紧密分离困难。

2.1 两组患者手术情况比较胸腔镜组的手术时间和术中出血量明显低于开胸组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。淋巴结清扫情况、术后引流时间、住院天数、术后病理分期两组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

2.2 两组患者术后并发症比较胸腔镜组术后并发症发生率为13.3%，与开胸组的18.0%比较差异无统计学意义(χ2=2.031，P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（例）

2.3 两组患者术后复发及生存率比较80例患者的中位随访时间为30.2个月，无失访。胸腔镜组的局部复发率与开胸组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，采用Kaplan Meier生存曲线比较两组患者1、2、3年生存率显示两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，进一步分别比较两组Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率，差异也无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后复发及生存率比较[例（%）]

3 讨论

胸腔镜下手术治疗肺癌在经历了多年的发展改进后，已成为比较成熟的治疗肺癌的手术方式。美国胸科医师协会和国家综合癌症网络的临床指南已将该手术列为早期非小细胞肺癌治疗的合理方式之一，其临床疗效与开胸手术无差别，而且其具有的微创优势是开胸手术无法比拟的[4]。大量的临床研究显示，肿瘤最大直径≤5 cm的Ⅰ和Ⅱ期周围型非小细胞肺癌，因肿瘤体积小，肺组织较容易翻动，处理淋血管及淋巴结的风险比较小，被认为是胸腔镜手术治疗肺癌的最佳适应证[5]。但也有部分学者认为开胸手术具有暴露充分，止血方便，肿瘤切除、淋巴结清扫彻底等优势。关于两种手术方式的选择至今仍存有一定程度的争议。本研究再次证明了胸腔镜手术的安全性、彻底性和有效性。

3.1 胸腔镜手术的安全性本组胸腔镜手术与开胸手术相比手术时间较短，术中出血量较少，术后并发症发生率差异无统计学意义，无死亡病例，这些数据说明胸腔镜手术不但没有增加患者的手术风险，而且其微创的优势显露无疑，这与Marty-Ané等[6]的报道一致。

3.2 胸腔镜手术的彻底性目前胸腔镜与开胸手术主要在纵隔淋巴结清扫的彻底性方面存在一定的争议。2003年Bryan等[7]首先在尸体上验证了胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的效果，从此以后许多学者证实胸腔镜淋巴结清扫达到开胸手术的水平。本次研究中两组淋巴结清扫站数和枚数比较差异无统计学意义，均符合NCCN临床指南中淋巴结清扫范围的规定，与Villamizar等[8]学者报道一致。两组术后引流时间和住院时间方面较为接近，从侧面说明了虽然胸腔镜的创伤小，但完成的手术内容与开胸手术是一致的，尤其是几乎完全相同的引流时间说明胸腔镜下淋巴结清扫的范围和程度与开胸手术无异[9]。

3.3 胸腔镜手术的有效性本研究胸腔镜组的局部复发率与开胸组比较差异无统计学意义，采用Kaplan Meier生存曲线，比较两组间1、2、3年生存率显示两组间差异无统计学意义，进一步分别对比两组的Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率，差异无统计学意义。以上数据表明在临床疗效方面，胸腔镜与开胸手术几乎无差别，这与Ikeda等[10]学者报道一致。

综上所述，作者认为胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌在安全性、彻底性及有效性等各个方面与开胸手术无差异，值得临床推广。但是该手术对术者技术要求高，开展需建立在熟练的开胸手术基础之上。

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R734.2

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1003—6350（2014）13—1980—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0767

2013-12-11)

徐秋生。E-mail：787773701@qq.com