65例产科出血性疾病的介入治疗效果分析

陈芳荣，许 艳，施 蕾

(海南省人民医院产科，海南 海口 570311)

65例产科出血性疾病的介入治疗效果分析

陈芳荣，许 艳，施 蕾

(海南省人民医院产科，海南 海口 570311)

目的探讨介入治疗在产科出血性疾病中的临床应用效果。方法回顾性分析2009年1月至2012年6月海南省人民医院产科应用双侧子宫动脉或髂内动脉前干造影并注入明胶海面颗粒行栓塞术治疗65例产科出血患者的临床资料。结果栓塞后的患者出血立即停止或显著减少；清宫术前行介入治疗者术中未见明显出血。1例合并感染者及1例合并严重DIC者介入效果欠佳而行剖腹手术。结论应用介入方法治疗产科出血性疾病具有止血迅速、创伤小、并发症少、保留生育功能等优点，是产科大出血疾病的有效治疗方法。

产科；出血性疾病；介入治疗；效果

产科出血作为产科严重的并发症是导致孕产妇死亡的主要原因之一[l]，其主要表现为急性出血，若抢救不及时，短时间内即可危及孕产妇的生命。传统的治疗方法包括保守治疗、髂内动脉结扎术、次全子宫切除术或全子宫切除术。保守治疗难以控制急性出血；髂内动脉结扎技术难度高，有效率仅为65%[2]，且大出血患者一般情况差，常难以耐受手术。子宫切除术虽然可彻底止血，但手术创伤大，并发症高，术后患者丧失了生育能力，对年轻且有生育要求的妇女是一种很大的生理和心理创伤。随着介入放射技术在妇产科领域的应用，血管性介入已应用于多种妇产科疾病的治疗并取得一定的效果。经皮超声选择性子宫动脉插管栓塞也因此为产科出血性疾病的治疗开辟了一条有效而安全的新途径。本文旨在探讨介入治疗在产科出血性疾病临床应用中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年6月我科65例产科出血患者。产后出血32例(年龄21～ 40岁，初产妇11例，经产妇21例)，其中子宫收缩乏力10例，晚期产后出血2例，前置胎盘12例，胎盘粘连3例，胎盘植入5例。出血量1 000～3 100 ml(平均出血量约为2 100 ml)；瘢痕处妊娠28例(22例彩超检查发现子宫瘢痕妊娠，无明显伴随症状，6例疤痕处妊娠发生阴道大出血)；宫颈妊娠5例(妇检发现宫颈膨大呈桶状，变软变蓝，外口扩张，内口紧闭，子宫大小及硬度正常。彩超提示宫颈可见无回声区，平均大小约2 cm×2 cm，内见胎芽及胎心管搏动)。产后出血患者在促宫缩、止血、宫腔填塞纱条、输血等保守治疗无效后选择子宫动脉栓塞术。瘢痕处妊娠及宫颈妊娠患者诊断后选择子宫动脉栓塞术。

1.2 方法[3]出血患者快速开发静脉通道，快速输血、补液，在抗休克、纠正凝血功能障碍同时送介入科行介入治疗。在数字减影血管造影(DSA)监视下局麻后行右股动脉穿刺，常规放置导管鞘，了解出血部位及出血的动脉分支后，根据造影结果行髂内动脉远端插管，或超选择性子宫动脉插管，注入明胶海绵颗粒作为栓塞剂，当子宫动脉血流速度明显变慢至完全停滞时视为栓塞成功，拔管加压包扎。栓塞术中可同时行甲氨蝶呤(MTX)局部注射。右下肢制动8 h，平卧24 h，保留尿管24 h，予补液、抗生素预防感染及对症支持治疗。注意观察穿刺部位有无形成渗血及血肿，观察双下肢皮温、颜色及足背动脉搏动情况，观察生命体征及阴道出血情况。

1.3 观察指标 观察患者的出血量、出血时间、宫腔粘连率、子宫切除率及月经复潮时间。

2 结果

2.1 动脉造影的表现 产科出血性出血患者的盆腔造影显示，子宫腔内出现不同程度局限性或弥漫性的造影剂外溢。在动脉注入栓塞剂后，动脉(髂内或子宫动脉主干)栓塞至血流减慢为明显见效，见图1和图2。

图1 栓塞前子宫动脉

图2 栓塞后子宫动脉

2.2 术后疗效 本组65例介入治疗患者中除2例出血无法控制外另63例患者出血不多。产后出血患者32例，30例(包括子宫收缩乏力10例，晚期产后出血2例，前置胎盘12例，胎盘粘连3例，胎盘植入3例)介入术后立即止血，血压逐渐回升，生命体征平稳。2例胎盘植入患者出血无法控制。20例前置胎盘、胎盘粘连或植入患者中，其中18例患者术后3～7 d行清宫术，术后10 d仅有少许血性恶露，子宫复旧良好，随访42 d，未再出现异常出血。2例胎盘植入患者，其中1例第二胎足月顺产，胎儿娩出后胎盘植入患者出血多由外院转入，入院后急性阴道出血约1 500 ml，给予行栓塞术，栓塞后7 d仍见持续性阴道出血，合并宫腔严重感染，给予正规抗感染及对症治疗无效后行剖腹胎盘剥离及子宫楔形切除术；另1例剖宫产患者，第三胎足月，凶险性前置胎盘(中央性前置胎盘、疤痕子宫，合并胎盘植入)，术中出血3 000 ml，术后出血凶猛，发展为弥漫性血管内凝血(DIC)，行介入治疗无效后，行全子宫切除术。未哺乳者，栓塞术后半年内月经来潮。疤痕处妊娠28例和宫颈妊娠5例，复查血β-HCG明显下降，B超提示血流信号消失，72 h内行清宫术，33例均出血不多。1例出现闭经及宫腔粘连，术后2个月复诊及时给予宫腔镜B超引导下宫腔粘连松解术及应用大剂量雌激素促进子宫内膜生长，8个月月经来潮恢复正常。

表1 65例产科出血患者的治疗结果(例)

2.3 并发症 65例患者中，无一例出现穿刺点渗血及血肿，异位栓塞等严重并发症。绝大多数患者术后1～2 d出现腰骶部坠胀感疼痛，均自行缓解；35例患者出现低热症状，经抗炎治疗后逐渐恢复正常。55例术中使用MTX的患者有15例术后出现恶心，呕吐。2例患者出现臀部麻木及1例患者下肢疼痛，经观察及对症治疗后1周缓解。

3 讨 论

产科出血性疾病主要表现为阴道大量出血，包括产后出血(子宫收缩乏力、晚期产后出血、胎盘粘连或胎盘植入等)、疤痕处妊娠和宫颈妊娠等，若处理不及时可危及产妇生命。常用产科出血性疾病的保守治疗方法是在止血药、促宫缩、抗感染、抢救休克的同时行宫腔填塞纱条等。经非手术治疗大部分产后出血患者都能得到有效控制，但仍有少数难治性出血患者需行外科手术治疗。介入治疗作为保守治疗的微创技术，是近几年发展起来的治疗内脏出血的方法，其不但能够明确诊断，还可有目的地栓塞出血血管。近年来介入治疗在产科出血性疾病中也发挥了重要作用。

3.1 介入治疗的部位及栓塞剂选择 产科出血来源于髂内动脉分支，以子宫动脉最为常见。子宫的血供主要由3对动脉(子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉)进行供血，3对动脉血管及盆腔内血管之间存在大量的交通支。Pelagc等[4]报道成功率为90%～100%，董勇等[5]报道动脉栓塞治疗顽固性产后大出血成功率可以达到95%。最常用的栓塞剂是一种无毒、无抗原性的明胶海绵，直径1～3 mm，具有可溶性，在栓塞后2～3周可被吸收，血管内血液复通。子宫动脉栓塞只栓塞末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了子宫、卵巢、膀胱等盆腔器官毛细血管侧支循环的通畅，故不影响卵巢的血供，不致出现盆腔器官的缺血坏死[6]。

3.2 介入术后出血量 本组病例中41例患者栓塞成功后30 min阴道停止出血，22例阴道出血明显减少。子宫下段瘢痕处妊娠患者于子宫动脉注入MTX 50 mg后行栓塞术，术后联合使用米非司酮，术后72 h内行清宫术，术中术后出血少。1例中孕5个月引产胎盘植入患者，植入面积大和深，无法清宫，出血不多，不急于剖腹手术，给予保守期待治疗，半年胎盘自行脱落吸收，恢复正常月经来潮，1年正常妊娠。本研究中宫颈妊娠例数虽然较少，结合其他相关文献调查结果，1996年Marston等[7]对宫颈妊娠的治疗进行首次报道，MTX联合双侧子宫动脉栓塞术治疗成功。洪莉等[8]报道了5例选择性子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠成功。本组病例发现，5例宫颈妊娠患者介入术后出血停止，均在介入后行清宫术，术中术后出血不多，复查B超提示宫颈未见异常回声区。除1例胎盘足月植入患者严重DIC行子宫切除及另1例胎盘足月植入宫腔严重感染患者至今闭经外，其余63例患者的月经周期都得到恢复。

3.3 介入治疗并发症的处理及预防 本组病例中，栓塞后部分患者伴有不同程度的下肢疼痛及腰骶部坠胀感，主要是由于栓塞后局部盆腔器官组织缺血，子宫痉挛收缩引起。栓塞后部分患者可出现不同程度的发热，考虑术后吸收热，持续7～10 d后自行缓解；经动脉灌注MTX的患者出现恶心、呕吐，主要由于化疗药物的副作用，上述症状经抗炎和对症处理后症状明显缓解。绝大部分患者并发症少，症状轻。本组病例仅有2例出现介入治疗失败，术后仍阴道出血，考虑合并严重感染及严重DIC未纠正的患者影响介入治疗的效果，导致介入失败。1例足月顺产，胎盘植入患者，栓塞后7 d仍见持续性阴道出血，反复高热、阴道排出液恶臭，伴剧烈下腹疼痛及下腹压痛，考虑宫腔感染，保守治疗无效后行剖腹胎盘剥离及子宫楔形切除术。术后半个月阴道脱出大块灰白恶臭猪肚样物，送检病理示子宫内膜的大量坏死及少许浅肌层的轻微坏死，术后月经至今未来潮。另1例剖宫产患者，凶险性前置胎盘，术中出血3 000 ml，术后出血凶猛，发展为DIC，行介入治疗无效后，行全子宫切除术。严重DIC未能纠正行介入治疗效果欠佳，是介入治疗的禁忌证。因此，行介入治疗必须先对患者全身情况进行评估，以免加重患者的经济负担和错过治疗的最好时机。本组仅1例患者介入清宫后闭经，1例早孕疤痕处妊娠患者介入术后3 d行清宫术，出现闭经及宫腔粘连。分析原因可能与栓塞过度、术后感染或清宫操作有关。患者检查卵巢功能正常，提示闭经及经量减少与宫腔粘连因素有关，而非卵巢性闭经。可能由于栓塞过度，伤及子宫肌层血管以及子宫内膜网状血管，从而出现子宫内膜坏死或炎症，导致宫腔粘连。

总之，对产科疾病实施介入治疗，不仅要精确定位出血部位，同时也要减少并发症的发生，具有微创性和较高准确性，为临床提供了一种既可止血又可保留子宫的治疗方法。值得注意的是，在所有的产后出血产妇中，能够应用传统疗法治疗时应当积极采用传统疗法，不提倡介入治疗。只有在严重产后出血或者传统止血疗法不能奏效时方可采用介入治疗[9-10]。

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[3]程豪英,赵素伟.介入治疗难治性产后出血33例分析[J].医学信息,2012,25(4):251-252.

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Management on 65 cases with obstetrics hemorrhage by uterine artery embolism.

CHEN Fang-rong,XU Yan,SHI Lei.
Department of Gynecology and Obstetrics,People's Hospital of Hainnan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

ObjectiveTo investigate the value of uterine artery embolization for treating obstetrics hemorrhage.MethodsFrom Jan.2007 to Dec.2012,65 cases with obstetrics hemorrhage treated by uterine artery embolization were studied retrospectively.ResultsPatients after embolization of bleeding immediately stopped or significantly reduced;Curettage before interventional therapy has no obvious bleeding.For one case with infection and one with serious DIC,the interventional effect was poor,and a laparotomy was finally performed.Conclusion The uterine artery embolization is safe and effective for treating or preventing obstetrics hemorrhagic disease,which can retain uterus and procreation function．

Obstetrics;Hemorrhage;Uterine artery embolism;Effect

R714.46+1

A

1003—6350（2014）14—2153—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0835

2013-10-24)

陈芳荣。E-mail：wlb1981@sohu.com