经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床效果分析

林文琛 林伟东 许耀明 郑烽礼 张大伟

福建省石狮市医院骨科，福建石狮 362700

经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床效果分析

林文琛 林伟东 许耀明 郑烽礼 张大伟

福建省石狮市医院骨科，福建石狮 362700

目的 探讨经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果。方法 选取本院2009年1月～2012年5月采用经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者104例（113足），对手术患者随访，评定手术疗效及分析影响疗效的因素。 结果 治疗前后患者的Bohler角、Gissane角、结节部高度、丘部高度、轴长、水平长和宽度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后优48足，良54足，可9足，差2足，优良率为90.26%。单因素分析显示术后Bohler角、Gissane角、损伤机制和手术时间是影响手术疗效的相关因素（P＜0.05）。多因素分析显示术后Bohler角、Gissane角、损伤机制和手术时间是影响手术疗效的相关因素（P＜0.05）。 结论 经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果肯定，能较好地恢复Bhler角、Gissane角，整复距下、跟骰关节面，恢复跟骨体的长度、高度、宽度；研究发现Bohler角、Gissane角、损伤机制及手术时间可影响跟骨骨折的疗效，临床上应重视这些因素。

经皮撬拨；复位；中空钉；跟骨骨折；疗效

跟骨作为人体最大的跗骨，与距骨组成的后臂承载人体约50%的体重，是重要的承载骨。跟骨骨折是临床较常见的骨折，占跗骨骨折的60%～65%，其波及距下关节面受损率高达75%。Sanders分型是目前临床上较为常见的一种跟骨骨折分型方法，骨折分类是依据骨折片段数目、后关节面冠状位及轴位CT片显示的骨折线走行而确定。Ⅰ型骨折为无移位骨折（≤2 mm，无论骨折块多少），Ⅱ型骨折累及后关节面的两部分移位，Ⅲ型骨折累及后关节面的三部分移位，Ⅳ型骨折累及后关节面中间压缩的四部分粉碎性骨折[1]。因跟骨独特的解剖结构，治疗时要求保持足弓正常，恢复跟骨外形及关节面平整，如治疗不当，会导致跟痛症、创伤性关节炎、关节功能障碍。目前，临床上对于跟骨骨折治疗、手术术式选择尚无标准方案[2]。本文主要探讨经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院 2009年 1月～2012年 5月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者104例（113足），男93例（101足），女11例（12足）；年龄20～65岁，平均43.2岁；高处跌坠导致骨折91例（98足），交通事故导致骨折13例（15足）；新鲜骨折（≤14 d﹚89例（97足），陈旧性骨折（＞14 d）15例（16足）；根据Sanders分型：Ⅱ型跟骨骨折47足，Ⅲ型跟骨骨折66足。

1.2 治疗方法

腰麻或硬膜外麻醉成功后，在C型臂X线机透视下，取3.5 mm斯氏针在跟骨结节上方，跟腱止点外侧沿跟骨纵轴平行地钻入跟骨，当斯氏针钻至骨折线下方时停止；术者一手握住患者足部远端，使其跖屈，同时另一手持斯氏针进行撬拨，对合两骨折断端，复位塌陷关节，使距下关节面恢复平整；医助的双手掌根部用力挤压跟骨两侧，使足跟宽度得到恢复，然后临时在骨折线上用克氏针垂直固定骨折块；术中用C型臂X线机透视，Broden斜位显示后关节面；复位满意后在跟腱止点上外侧为进针点沿跟骨纵向钻入，穿后关节面下方至跟骨前外端；在第一导针入点下外方0.8～1.0 cm处另取一导针方向钻入，头向内偏20°～25°至跟骨前内侧（载距突附近），另用1～2枚细导针横向将丘部或后关节面骨折块由外向内固定到载距突上或跟骨内侧壁上，导针与后关节面平行；各导针位置在C型臂X线机透视下结果满意后，先横向拧入直径4.5 mm、合适长度的空心拉力螺钉1～2枚，再顺纵向导针拧入2枚直径6.5 mm中空螺钉；石膏固定时间不要太长，以3～4周为宜。

1.3 术后处理

予以跟部冷敷，患肢抬高，抗生素常规使用1～2 d，甘露醇消肿治疗；功能位短腿石膏托固定患肢4周，6周后可下地活动，但禁止负重行走，部分负重活动需达8周后，完全负重行走需结合X线片结果，如显示骨折愈合方可在完全负重下活动。

1.4 疗效评定标准

采用Maryland足部恢复评分系统，具体从活动度、疼痛、步态行走距离、Bhler角、Gissane角、踝（距下、足跗、跖趾）稳定度、跛行、支撑、下楼梯、鞋及地形等相关指标对术后恢复进行评分，将所得分数相加，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分[3]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者相关观察指标的比较

表1 治疗前后患者相关观察指标的比较（±s）

表1 治疗前后患者相关观察指标的比较（±s）

观察指标 治疗前 治疗后 P 值B o h l e r角（° ）G i s s a n e角（°）结节部高度（m m）丘部高度（m m）轴长（m m）水平长（m m）宽度（m m ）8 . 1 9 ± 6 . 8 7 1 1 3 . 6 5 ± 1 0 . 9 6 4 6 . 3 2 ± 7 . 3 2 3 4 . 9 7 ± 6 . 4 1 5 0 . 6 2 ± 8 . 1 4 7 5 . 7 2 ± 8 . 7 7 4 5 . 0 3 ± 4 . 6 9 2 9 . 6 8 ± 6 . 0 3 1 2 0 . 7 4 ± 9 . 5 9 4 8 . 0 0 ± 6 . 9 4 4 3 . 0 0 ± 6 . 3 1 5 4 . 0 0 ± 7 . 2 6 7 6 . 0 0 ± 8 . 1 7 3 2 . 0 0 ± 2 . 9 4 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.2 患者手术疗效影响因素的单因素分析结果

优48足，良54足，可9足，差2足，优良率为90.26%；术后Bhler角、Gissane角、损伤机制和手术时间是影响手术疗效的相关因素 （P＜0.05）；Sanders骨折分型不是相关因素（P＞0.05）（表2）。

表2 患者手术疗效影响因素的单因素分析结果[n（%）]

2.3 患者手术疗效影响因素的多因素分析结果

表3 患者手术疗效影响因素的多因素分析结果

3 讨论

目前，临床上高处坠落及交通事故导致的跟骨骨折患者不断增多，由于跟骨的解剖复杂，且骨折往往涉及关节面，所以跟骨骨折的治疗相对困难，治疗不当易遗留跟痛症、创伤性关节炎、关节功能障碍等后遗症[4]。跟骨骨折的治疗虽无标准的解决方案，但恢复Bhler角、Gissane角，整复距下、跟骨关节面，恢复跟骨体的长度、高度、宽度是跟骨骨折治疗的关键[5]。

本文采用经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗的SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者，其Bhler角、Gissane角、结节部高度、丘部高度及跟骨体轴长、水平长、宽度均得到有效恢复，表明经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定是一种疗效确切的治疗方法。轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗过程中结合了中医正骨手法，使用多枚中空钉固定，构成一个立体的固定结构，能较好地起固定支撑作用，有效防止骨折块移位和关节面塌陷。手术操作简便易行，手术创伤小，手术感染机会小，术后伤处肿胀疼痛轻，患者易接受，皮肤坏死、感染等并发症发生的可能性相对切开复位钢板内固定要小[6]，但经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定法难以找到准确的撬拨点及支点，疗效不如切开复位钢板内固定，不适用于SandersⅣ型骨折和严重的关节面压缩骨折[7]。本研究结果表明，Bhler角与Gissane角虽然不是跟骨骨折的决定因素，但与疗效确切相关[8]；跌坠伤优良率较交通伤高，原因可能为交通伤患者其遭受的创伤性能量更高，更易发生粉碎性骨折，关节面破坏更严重；手术时间≤14 d的优良率比＞14 d的高，表明手术时机也是影响骨折疗效的一个因素，本文数据与手术应在肿胀明显改善后进行，即伤后7～14 d的观点吻合[9-10]。

综上所述，经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效肯定，是一种简单有效的微创治疗方法，能较好地恢复Bhler角、Gissane角，整复距下、跟骰关节面，恢复跟骨体的长度、高度、宽度，手术时间短，手术创伤及暴露较少，最大程度地减少软组织等并发症的发生，在保护骨膜完整及不破坏骨折块的血供下，早期促进骨折愈合，为早期功能锻炼提供了条件，避免关节僵硬，同时解决了因钢板固定而影响骨折愈合的问题，骨折愈合后能获得良好的稳定和力学传导[11]。

[1]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：87-95.

[2]黄正泉.撬拨夹挤复位空心钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中医正骨，2011，23（3）：52-53.

[3]熊健斌.跟骨骨折手术方式的选择及疗效观察[J].吉林医学，2013，34（27）：5570-5570.

[4]张磊，杨惠林，邹俊.斯氏针撬拨固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析[J].中华临床医师杂志·电子版，2011，5（2）：155-157.

[5]Paul M，Peter R，Hoffmeyer P.Fractures of the calcaneum:a review of 70 patients[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86（8）：1142-1145.

[6]孔繁林，丁亮华，高磊.闭合复位可吸收螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（12）：1141-1142.

[7]张相恒.经皮撬拨复位联合空心螺纹钉内固定治疗跟骨骨折[J].中国实用医刊，2012，39（6）：76-77.

[8]李舸.手法结合经皮撬拔治疗跟骨波及跟距关节面骨折59例[J].中国中医骨伤科，1996，4（5）：39-40.

[9]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.

[10]李森.克氏针撬拨联合中药治疗跟骨骨折68例[J].西部中医药，2013，26（9）：70-71.

[11]左向东.经皮撬拨复位、空心螺钉内固定、植骨术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2012，15 （5）：591-592.

Clinical effect analysis of percutaneous poking reduction and axial combined with horizontal number of hollow nail internal fixation in the treatment of SandersⅡandⅢtype calcaneal fracture

LIN Wen-chen LIN Wei-dong XU Yao-ming ZHENG Feng-liZHANG Da-wei
Department of Orthopaedics,Hospital of Shishi City in Fujian Province,Shishi 362700,China

ObjectiveTo study the effects of percutaneous poking reduction and axial combined with horizontal number of hollow nail internal fixation in the treatment of SandersⅡandⅢ type calcaneal fracture.Methods104 cases(113 feet)with SandersⅡandⅢtype calcaneal fracture in our hospital from January 2009 to May 2012 were selected and followed-up,operation effect was evaluated and the factor influencing the curative effect was analysed.ResultsBefore and after treatment,the Bohler angle,Gissane angle,height,height of nodules hill,long axis horizontal long,calcaneal width of patient was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).After treatment,48 feet was excellent,54 feet was good,9 feet was general,2 feet was poor,fine rate was 90.26%.Single factor analysis showed that the postoperative Bhler angle,Gissane angle,the damage mechanism and operation time is the related to operation efficacy(P＜0.05).Multivariate analysis showed that the postoperative Bohler angle,Gissane angle,the damage mechanism and operation time is the related to operation efficacy(P＜0.05).ConclusionThe effect of percutaneous poking reduction combined with horizontal axial cannulated screw fixation in the treatment of SandersⅡ andⅢ type calcaneal fracture is certain,which can restore the B ohler angle,Gissane angle,reconstruct subtalar and calcaneocuboid joint surface,restore body length,height and width.Studies have found that B ohler angle,Gissane angle,the injury mechanism and operation time can affect the curative effect of calcaneal fracture,clinical attention should be paid to these factors.

Percutaneous poking reduction;Reset;Hollow nail;Calcaneal fracture;Curative effect

R683

A

1674-4721（2014）04（a）-0064-03

2014-02-28本文编辑：李亚聪）

福建省泉州市科技局社会发展计划重点项目（2013Z117）；福建省石狮市科技计划项目（2013SK11）