评判性思维在肩难产应激情境下的应用

陈贞霞*

（河南省沁阳市人民医院产科，河南 沁阳 454550）

评判性思维在肩难产应激情境下的应用

陈贞霞*

（河南省沁阳市人民医院产科，河南 沁阳 454550）

目的 肩难产应激情境下应用评判性思维，目的是确定护理问题，做出正确决策，减少母婴产伤。方法 从2007年至2013年在我院发生肩难产且运用评判性思维的产妇中随机抽取30例为观察Ⅰ组，从1999年至2006年在我院发生肩难产未应用评判性思维的产妇中随机抽取30例为观察Ⅱ组。结果 由肩难产所造成的母婴产伤，两组观察结果经统计学检验P＜0.05，差别有显著意义。结论 肩难产应激情境下应用评判性思维，做出正确决策，进而采取最佳助产方法，能有效降低母婴产伤，保证母子平安。

评判性思维；肩难产；应激情境；母婴产伤

肩难产即在胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。肩难产发生时，胎肩不能及时娩出，对母儿易产生严重影响[1]。评判性思维是一种理性思维，是一个完整体系，反思和推理是它的实质过程，决策是护理评判性思维的核心目的，护理程序是其应用工具[2]。面临肩难产时，如果助产人员惊慌失措，未能冷静地进行评判性思维，做出了错误的决策和错误的助产方法，则势必对母儿产生严重不良后果。因此，发生肩难产时，运用评判性思维做出正确决策，对减少母婴产伤保证母婴安全有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2007年至2013年在我院发生肩难产且运用评判性思维的产妇中随机抽取30例为观察Ⅰ组；从1999年至2006年在我院发生肩难产且由于对评判性思维认识不充分而未应用评判性思维的产妇中随机抽取30例为观察Ⅱ组。两组资料除了是否应用评判性思维外，其他均无差异，具有可比性。

1.2 方法

表1 两组肩难产所致母婴产伤发生例数比较

①观察内容：以新生儿臂丛神经损伤、新生儿锁骨骨折、新生儿窒息、产妇会阴Ⅱ度以上撕裂伤为两组资料观察内容，观察这些与肩难产有关的常见母婴产伤在两组中发生的例数。②评判性思维的应用：观察组当胎头娩出、胎肩嵌顿于母体耻骨联合上方时，助产人员保持冷静的头脑，根据患者的临床资料进行评判分析、反思、判断出存在的护理问题，做出正确的决策，应用最佳的助产方法；对照组由于对评判性思维认识不充分，在发生肩难产后，助产人员表现为惊慌失策，未能冷静地分析、判断护理问题和运用最佳助产方法。③母婴产伤的判断：产后根据母婴的临床表现、专科检查、影像检查、Apgar新生儿窒息评分来判断两组资料是否存在母婴产伤、损伤部位和程度。

1.3 统计学分析

采用计数资料两样本率比较的四格表χ2检验，P＜0.05，有统计学意义。

2 结 果

肩难产所致母婴产伤在两组资料中发生例数见表1。

在这些母婴产伤中，所有的新生儿臂丛神经损伤病例均合并新生儿窒息；新生儿锁骨骨折中3例青枝骨折无新生儿窒息；观察Ⅰ组中新生儿窒息多为轻度，且复苏效果好。表中所列两组母婴产伤例数经检验P＜0.05，差别有显著性意义。

3 讨 论

3.1 两组资料结果分析

结果部分表明观察Ⅱ组母婴产伤人数经检验均高于观察组Ⅰ组。反思观察Ⅱ组对母儿产生严重影响的原因：当胎头娩出且嵌顿于耻骨联合上方发生肩难产时，助产人员则表现为惊慌失色、手忙脚乱，唯恐胎儿不能立即娩出；再就是对肩难产及其对母儿的不良影响认识不足，不具备肩难产助产时应有的知识和技能；而更重要的是不能冷静地应用评判性思维工作方法来分析所面临的护理问题以致不能做出正确的决策。当常规方法不能将胎儿双肩娩出时则使用了过度力量甚至是暴力，强行下压前肩，结果造成了新生儿臂丛神经损伤、新生儿锁骨骨折、新生儿窒息和除侧切伤口外的产妇会阴Ⅱ度以上撕裂伤，其中这些所有的新生儿臂丛神经损伤和部分新生儿锁骨骨折病倒中均伴有不同程度的新生儿窒息。而文中观察Ⅰ组资料当发生肩难产时能够保持冷静的头脑，以护理程序和科学工作方法原则为基础，运用所需的知识、技能和经验进行理性的评判性思维，判断护理问题，做出正确决策，所以极大程度地避免了母婴产伤的发生，无1例新生儿臂丛神经损伤和新生儿锁骨骨折病例发生，且其中新生儿窒息也为轻度窒息患儿，复苏效果良好。

3.2 评判性思维在肩难产应激情境下的应用

①确定评判性思维的应激情境：评判性思维是一种普遍的基本的思维活动，在临床护理实践中，应在不同的环境、场合中运用评判性思维，其中包括环境与病情发生迅速变化的应激情境造成肩难产的原因很多[3]，其可能发生的因素有巨大儿、超声测定胎儿胸径（头围）大于双顶径（头围）、骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大[1,2]。所以有些肩难产是预料之中的，有些是不能预见的，有些看似能够顺利分娩的产妇同样有发生肩难产的可能；当肩难产发生，常规助产方法不能奏效，短时间内就会危及胎儿生命。在这些病情发生迅速变化的应激情境下，就需要助产人员应用评判性思维对病情迅速做出反应，做出重要决策，满足患者各种变化下的个体需要。②护理程序是评判性思维在临床实践中的具体应用：护理程序是临床护理特有的工作方法，是评判性思维在临床实践中的具体应用[2]。所以当发生肩难产时也同样能够运用护理程序的工作方法进行反思和推理。a.临床护理评估：助产人员应密切观察病情，正确收集资料。根据胎儿估重、胎位，产妇身高、体质量、骨盆测量、相关实验室检查，及产程进展情况进行护理评估，预测产时发生肩难产可能性的大小，并做好预案。b.发展评判性思维的步骤：当胎头娩出后，胎颈回缩，胎肩嵌顿于耻骨联合上方时，助产人员多无思想准备，此时必须保持镇定，不要急于娩出胎肩，在挤出口鼻内黏液的同时进行评判性思维：首先明确思维目的，它既可以是对一个特定的患者或特定的临床情境做出判断，也可以是对如何选择最好的干预措施做出决策；第二步是拥有适当的知识，助产人员在评判性地思考特定问题时应确保有适当的与肩难产相关知识，在思维一开始就判断自己所要运用的知识是否正确、完整和关联，如果运用错误的信息或在缺少重要的资料时推理，就不可能做出合理的结论；第三步是鉴别潜在的问题，面对肩难产时助产人员应具有鉴别潜在问题的能力，学会鉴别并纠正不合理的推理，避免发生一些导致不合理决策的潜在问题；第四步是运用有用的资源，当面对肩难产挑战时助产人员应知道自己需要什么样的帮助，知道寻求哪些资源来协助推理，主要的资源包括有经验的同事、教科书、专业文献资料、程序规范等；最后一步是使用判断或决策的标准，在做出最后判断或决策时，助产人员必须用一定的标准来确定备择方案，衡量各自优点，然后做出结论[2]。c.确定护理问题，做出重要决策：在面临特定的母儿和病情发生突然变化的应激情境时，助产人员应结合临床评估资料，经过以上评判性思维的步骤对产妇做出发生肩难产的临床判断，明确母儿有受伤危险的护理问题。依据护理问题寻求评估备择方案，选择最优方案，做出正确的决策，以便实施最佳护理措施。d.护理措施：肩难产时正确的助产方法有：屈大腿法：即让产妇双腿极度贴近腹部，双手抱膝，助产人员适当用力向下牵引胎头娩出前肩；压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合持续加压与牵引，但不能使用暴力；旋肩法：当后肩已入骨盆时，助产者以食、中指紧贴后肩的背面，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同方向旋转，将后肩逐渐旋转至前肩的位置时娩出；牵后臂娩后肩法；断锁骨法[1]。文中观察Ⅰ组资料通过运用屈大腿法、压前肩法、旋肩法即能够将胎肩娩出，无1例运用牵后臂娩后肩法和断锁骨法。

总之，当发生肩难产时，助产人员千万不能惊慌，不要急于娩出胎儿前肩，更不能使用暴力。而应当于胎头娩出后，要保持镇定，在清理口鼻分泌物的同时以护理程序为工作方法，进行评判性思维来分析判断护理问题，做出正确决策，实施最佳护理措施，从而避免因助产人员不冷静、未运用评判性思维而造成的母婴产伤。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:124-125.

[2] 姜安丽.新编护理学基础[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008: 124-133.

[3] 黄子杰.预防医学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:178-180.

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B

1671-8194（2014）20-0178-02

*通讯作者