椎间盘镜套筒辅助下经皮实心椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折

鲍朝辉 张勤安* 杨 勇 孙宜保 王晓云

(郑州市骨科医院微创脊柱科，河南 郑州 450052)

椎间盘镜套筒辅助下经皮实心椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折

鲍朝辉 张勤安* 杨 勇 孙宜保 王晓云

(郑州市骨科医院微创脊柱科，河南 郑州 450052)

目的 观察椎间盘镜套筒辅助下经皮实心椎弓根螺钉治疗胸腰的手术效果。方法 回顾性统计2011年12月至2012年12月中符合手术标准的胸腰椎骨折的患者应用实心椎弓根螺钉经皮复位治疗，记录手术时间和出血量及椎体高度的恢复。结果 手术时间，手术出血量与经皮复位专用器械无明显差异。椎体前缘高度恢复优于专用的经皮复位器械。结论 椎间盘镜套筒辅助下经皮实心椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折在效果优于专用的经皮复位器械。

椎间盘镜；椎弓根螺钉；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤[1]，经皮置钉技术治疗胸腰椎骨折[2]已经在许多医院开展。需要专用的器械和中空螺钉。为了放置连接棒的方便，许多术者应用万向的椎弓根螺钉，由于力学上的不足导致骨折复位欠佳。我们自2011年12月至2012年12月中应用普通的椎弓根螺钉在椎间盘镜套筒的辅助下治疗胸腰椎骨折。同时统计同期应用专用经皮复位器械的胸腰椎骨折患者的资料，统计手术时间、出血量和椎体前缘高度恢复率，报道如下。

1 资料与方法

A组：椎间盘套筒组；B组：常规器械组。A组：21例患者，年龄21～57岁，平均年龄43.2岁，其中T11骨折1例，T128例，L19例，L22例，L31例。B组：18例患者，年龄20～58岁，平均年龄42.2岁，其中T11骨折2例，T12骨折8例，L1骨折7例，L2骨折1例。

A组患者手术过程：全麻后，应用克氏针进行伤椎相邻上下椎体椎弓根正位投影的鹰眼的外侧中点。标记后旁开1 cm处再进行标记[3]。常规应用碘酒和酒精消毒。铺巾后应用2.0的克氏针按照经皮椎体成型术方法进针，正位透视接近鹰眼的内缘，侧位到达椎体后缘。以克氏针为中心纵行切开皮肤后，应用椎间盘套筒逐级建立工作通道，应用椎体成形术的二级导管以克氏针为导针进行扩孔。正位透视突破鹰眼的内缘，侧位到达椎体后1/2后。拔出套筒和克氏针，拧入长度和直径合适的椎弓根螺钉。测量需要连接棒的长度，应用折弯器折出合适的曲度。应用持棒器放入连接棒并安装尾帽。透视椎体复位满意后去除钉尾，术毕。B组手术过程：采用硬外膜麻醉方式为患者进行麻醉处理，然后找到脊椎骨折处的中间位置，运用手术刀将患部切开。按照次序，从外表肌肤开始，逐渐切入筋膜。采用竖直切法，切入棘突的左右两边，然后使用特制的骨膜切除器械将骨折脊椎的骨膜剥开，并使用纱布以及电凝器械进行止血处理。根据手术标准，选择适当的螺钉入针部位。将螺钉置入骨折的脊椎中间，将两节脊椎连接起来。在置入螺钉时，医师要使用CT仪器严密观察螺钉伸入的深度。在确认了螺钉的深度后将螺母旋紧。完成手术后，使用浓度为0.8%的NaCl2溶液为患者清洗手术部位。

手术标准：①AO分型中的A2型骨折[5]，符合手术指证。②不需要进行椎管内操作。③骨折在7 d之内比较容易复位[6]。公式1：椎体前缘高度=(相邻上椎体的前缘高度+相邻下椎体的前缘高度)/2[7]。公式2：椎体前缘高度恢复率=复位后的前缘高度/椎体前缘高度×100%。

2 结 果

手术时间，手术出血量与经皮复位专用器械在统计学上的差异无显著性。椎体前缘高度恢复率的差异在统计学上具有显著性。见表1。

表1 两组患者手术时间、出血量等的比较

3 讨 论

胸腰椎骨折是常见的损伤，符合条件的患者应用经皮椎弓根螺钉系统治疗是近年来发展的趋势。但是，空心万向螺钉需要专用的工具。并且由于万向螺钉的力学上的不足，角度复位的能力和普通钉子相比要小得多。骨折的复位没有切开复位应用普通椎弓根螺钉效果好。

从结果上看椎体前缘高度恢复率方面的差异在统计学方面有显著性，分析原因是实心螺钉的力学强度要好于中空的万向螺钉。实际效果和我们的分析一致。

应用椎间盘镜套筒作为通道结合实心螺钉治疗胸腰椎骨折取得了良好的效果。操作中的体会。①进钉的外展度数要小于椎体成形术的度数，进钉点的位置不变。当侧位透视到达椎体后缘，正位位于椎弓根鹰眼接近内缘。②应用2.0 mm的克氏针，强度合适，可以很好的进入椎弓根，1.5 mm的克氏针太柔软，锤击时硬度不够。2.5 mm克氏针在进钉时强度方面的优势不明显，之后应用椎体成形术二级导管要小范围的更改方向要比2.0 mm的困难。所以应用2.0 mm的克氏针最合理。③应用椎体成形二级导管时，拔出二级导管的内芯，锤击时阻力较小，对人体和神经的振动较弱。特别是对于年轻的患者。并且可以进行10°左右的头尾侧的方形的改变，和椎弓根鹰眼内上下2 mm的调整。这是比专业器械有优势的地方。④植入椎弓根螺钉时，要保持椎间盘镜套管的方向和导针的方向一致，并且为同心圆放置，否则椎弓根螺钉的植入困难。⑤植入连接棒，连接棒用持棒钳夹紧，保证连接棒在植入的方向正确，这样复位后才能最大的应用角度复位。⑥虽然可以应用椎体成形的二级导管来改变方向，遇到螺钉植入后侧位透视不平行椎体上椎板时，连接棒的曲度要相应的调节。⑦手术后透视不仅要注意骨折的复位情况，还要注意椎弓根螺钉尾帽的情况，在非直视下放置尾帽，拧入时阻力的大小决定不了尾帽是否到达合适位置。如果没有放置到位置，螺钉断尾后会出现尾帽丢失和连接棒弹出的情况。⑧手术中注意多透视，任何感觉不对的都要透视确定，非直视下操作会出现很多个体差异的现象。

这项操作并不复杂。只要有椎间盘镜套筒的医院都可以开展这项操作。不足之处在于只能应用伤椎上下各一个椎体进行椎弓根螺钉的植入的患者。需要长阶段固定的患者，植入连接棒的困难较大[8]。随着经验的积累和工具的改进，将来可以进行多椎体置钉的操作。

同时，我们的观察结果只是术后短期的效果，中长期的治疗效果和患者满意度方面的差异需要进一步的观察。

[1] Aepli M,Mannion AF,Grob D.Translaminar screw fixation of the lumbar spine long-term outcome[J].Spine,2009,34(14):1492-1498.

[2] 曾忠友,陈国军,汤永华,等.椎板关节突螺钉两种不同置钉方法的临床对比研究[J].中国临床解剖学杂志,2011,29(5):581-584.

[3] Ringel F,Stoffel M,Sttier C,et al.Minimally insure transnmscular pedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgey,2006,59(2):361-366.

[4] 彭自强,肖东民,唐建砷.经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合技术治疗腰椎不稳及滑脱的初步探讨[J].中国医药指南,2013,11(18):110-111.

[5] 刘世伟,谭伦,王清.保守治疗与后路手术治疗胸腰椎A型骨折的疗效观察[J].颈腰痛杂志,2011,32(3):181-186.

[6] 邵顺建,胡建,宋展昭,等.对无神经症状胸腰椎骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,2009,17(14):1048-1050.

[7] 邵象清.人体测量手册[M].上海:上海辞书出版社,1985:135-138.

[8] 朱如森,冯世庆,刘岩.脊柱内固定椎弓根螺钉置入后生物力学的稳定性[J].中国组织工程研究,2013,17(17):3157-3163.

R683.1

B

1671-8194（2014）20-0143-02

*通讯作者：E-mail：qinanzhang118@126.com