伽玛刀立体定向放射治疗胃肠癌脑转移瘤的疗效评价

李 霞 于 雷*

(山东淄博万杰肿瘤医院神经外科，山东 淄博 255213)

伽玛刀立体定向放射治疗胃肠癌脑转移瘤的疗效评价

李 霞 于 雷*

(山东淄博万杰肿瘤医院神经外科，山东 淄博 255213)

目的 评估伽玛刀治疗胃肠癌脑转移瘤的效果。方法 对自1996年1月至2006年12月40例（18女和22男）胃肠癌转移脑瘤患者采用伽玛刀治疗效果做一汇总，肿瘤平均体积为4.3 cm3，肿瘤边缘放射剂量：为8.3～30.4 Gy (平均16.3 Gy)。结果 伽玛刀治疗肿瘤控制率为91.43%。平均存活时间为6.7个月，6个月和1年生存率分别为55%和25%。提高生存率的单因素分析显示，体力状况评分(Karnofsky，KPS)（≤70与≥80）有显著性（P=0.018）。结论 伽玛刀可以成为治疗胃肠癌脑转移瘤的有效方法。

脑转移瘤；消化系统癌症；伽玛刀；体力状况评分

脑转移瘤占颅内肿瘤的3.5%～10%，25%～40%的颅外恶性肿瘤会发生脑转移，癌症死亡者中24%为颅内转移所致，最常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、黑色素瘤[1,2]，胃肠癌症发生脑转移者相对较少。我们总结了1996年1月至2006年12月40例采用伽玛刀治疗的消化系统癌症脑转移瘤患者，随访3～12个月，从肿瘤局部控制率、生存期及并发症方面进行临床疗效评估，均取得了良好的效果。因此伽玛刀可以成为治疗胃肠癌脑转移瘤的有效方法。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组共40例患者。其中男性22例（55%），女性18例（45%）；年龄43～78岁，平均58.7岁；病理来源：食管癌7例（17.5%），结肠癌25例（62.5%），直肠癌5例（12.5%），胰腺癌2例（5%），胃癌1例(2.5%)，无原发灶术后证实为消化系统腺癌3例(7.5)；KPS评分50者1例（2.5%），60者1例（2.5%），70者17例(42.5%)，80者11例(27.5%)，90者10例(25.0%)，平均为70；颅内肿瘤单发20例（50%），多发20例（50%）；肿瘤数目1～16个，平均2.95个；在伽玛刀治疗前10例（25%）曾行开颅手术，19例院前曾行全脑放疗，27例(67.5%)曾行系统化疗；24（60%）例伴颅外转移。

1.2 治疗方法

采用瑞典Elekta公司的Leksell Gamma Knife C，利用磁共振强化扫描，通过Gamma Plan 8.0剂量计划系统勾画靶区。肿瘤体积0.003～10.5 cm3，平均4.3 cm3；中心剂量18.1～60.8 Gy，平均45.8 Gy；肿瘤边缘剂量（35%～50%等剂量线）：曾行过全脑放疗者8.3～12.5 Gy平均9.4 Gy，未行过全脑放疗者15.2～30.4 Gy平均19.8 Gy，较小的单发病灶边缘剂量相对较高。

1.3 术后随访

伽玛刀治疗后，定期电话随访，生存期随访结果按是否行全脑放疗以及KPS评分不同进行单因素的统计学分析。后续磁共振成像资料来源于治疗后的3、6和12个月，并按是否行全脑放疗对肿瘤控制率进行统计学分析。

1.4 统计学方法

SPSS10.0统计学软件fisher精确概率法。

2 结 果

2.1 肿瘤控制率

在本观察数据中有5例患者在治疗后3个月内因并发症死亡，故只有35例患者的磁共振影像资料。这35例患者中肿瘤消失的10例(28.57%)，肿瘤明显缩小的17例(48.57%)，肿瘤没有明显改变的有5例(14.28%)，及肿瘤继续发展的有3例（8.57%)。治疗3个月后局部肿瘤的控制率(即没有增长或肿瘤缩小)达到了91.43%。其中有5例在3个月时肿瘤缩小6个月时复查MR再次增大；有3例患者伽玛刀治疗后肿瘤在2.5、3和5个月时明显发展；有7例患者出现颅内新的转移灶，其中3例患者再次伽玛刀治疗。治疗后1年，10例患者存活，颅内肿瘤全部消失。有磁共振影像资的35例中在治疗之前接受全脑放疗15例（42.86%），治疗后肿瘤未增长14例，3个月局部肿瘤的控制率为93.33%；未行全脑放疗20例，治疗后肿瘤未增长18例（57.14%），3个月局部肿瘤的控制率为90%。两组肿瘤控制率之间的差异无统计学意义（P=0.610）。治疗前图像显示见图1。治疗后图像显示见图2。

2.2 生存率

随访资料显示（图3）整体平均存活时间为第一次实施伽玛刀治疗后的6.7个月。由40例患者的存活曲线图显示，整体存活6个月的患者22例（55%），整体存活1年的患者10例（25%），伽玛刀治疗后整体存活24个月至今仍然健在的2例（5%）。

图1 治疗图像显示

图2 治疗后图像显示

图3 整体生存率

图4 KPS值与生存率的关系（实线表示KPS评分≥80的患者；虚线表示KPS评分≤70的患者）

2.3 全脑放疗，KPS与生存率

进行伽玛刀治疗之前接受全脑放疗的19例患者6个月和1年生存率分别为58%和21%，平均生存期6.9个月。没有进行全脑放疗的21例患者6个月和1年生存率分别为52%和29%，平均生存期6.6个月。这些存活率平均值之间的差异无统计学意义（P=0.931）。21例KPS评分≥80患者的平均存活时间（9.4个月）显著高于19例KPS评分≤70的患者（4.1个月），P=0.018。KPS评分≥80的患者6个月的生存率（89%）更显著高于KPS评分≤70的患者（15%），P=0.002（图4）。

2.4 术后并发症

伽玛刀治疗后1个月后，有1例食管癌、3例结肠癌和1例胰腺癌患者死亡，原因为全身症状的恶化；治疗后没有患者出现由肿瘤卒中而引发的急性神经系统并发症；有7例患者在治疗后在肿瘤周围短暂地出现过水肿，经甘露醇及类固醇激素治疗，水肿很快消失。

3 讨 论

胃肠癌症发生脑转移相对少见，其原因可能在于来源于消化系统的大的瘤团及栓子被肺毛细血管网过滤[1]，近年来随着恶性肿瘤治疗疗效的改善和生存期的延长，使脑转移瘤病例数量逐年增加。随着放疗技术的发展，伽玛刀治疗日趋成熟，对于提高脑转移瘤的局部控制率和生存期起到了积极的作用。脑转移瘤多为圆形，边界清，多位于非功能区等特点使其成为伽玛刀的理想靶区；而伽玛刀的微创性，高精确度，高效性，低并发症，一次可治疗多个病灶，发生新发病灶可重复治疗的特点也使其成为治疗脑转移瘤的有效方法[3,4]。

单纯全脑放疗后约33.3%以上的病变不能达到局部控制[2]；立体定向放射外科（SRS）治疗脑转移瘤的主要目标是控制肿瘤的生长，实现肿瘤缩小，稳定或改善神经功能状态，SRS的作用已被广泛应用在许多临床治疗中，大量数据显示肿瘤局部控制率达到82到90%，而全脑放疗结合SAS治疗者更高[5-9]；Loffer曾报道一组转移瘤伽玛刀治疗局部控制率为88%[10]；本组资料单纯伽玛刀治疗20例肿瘤控制率为90%，全脑放疗后补充伽玛刀15例肿瘤控制率为93.33%，平均肿瘤控制率为91.43%，效果良好。

恶性肿瘤患者发生脑转移时，预示患者预后差，如不加以特殊治疗，平均生存期仅为1个月[10]，尽管给予积极治疗，生存期得以延长，大多仍死于脑转移病变；全脑放疗可有效地改善患者生存时间，平均生存期由1～2个月提升至4～6个月[2]；国内曾报道分别采用全脑放疗+伽玛刀、单纯伽玛刀和单纯全脑放疗治疗脑转移瘤对比研究，其平均生存期分别为8、9和6个月[7]；Chidel等回顾性分析了135例脑转移瘤患者显示SRS加全脑放疗与单独SRS平均生存期分别为6.4和10.5个月（P=0.07）[11]。本组资料显示伽玛刀治疗后患者平均生存期6.7个月，是否接受全脑放疗对生存期无明显影响，而KPS评分≥80的患者生存期明显高于KPS评分≤70者，伽玛刀可以有效延长胃肠癌脑转移患者的生存时间；全脑放疗不能提高伽玛刀治疗后的胃肠癌脑转移脑瘤患者的生存期，而报道转移瘤经全脑放疗后存活1年以上患者晚期放射性脑病的发生率约10%[2]，因此胃肠癌脑转移瘤，尤其是颅内单发病例在行伽玛刀治疗前全脑放疗不作为常规治疗有可能是明智的。

在本调查资料中，无1例患者出现顽固性放射性脑水肿及放射性脑病，胃肠癌脑转移瘤患者的平均生存期是6.7个月。伽玛刀对局部肿瘤的控制率为91%，伽玛刀的使用提供了一个高的局部肿瘤的控制率。KPS评分（≤70与≥80）被认为是伽玛刀能否有效治疗最重要的因素。这一系列的研究结果表明，伽玛刀可有效控制胃肠癌转移脑瘤。

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Evaluate of Gamma Knife Surgery for Brain Metastases from Gastrointestinal Cancer

LI Xia, YU Lei
(Department of Neurosurgery, Wanjie Cancer Hospital of Zibo, Zibo 255213, China)

Objective Evaluate the efficacy of Gamma knife surgery (GKS) for the treatment of brain metastases from gastrointestinal cancers. Methods The authors performed a retrospective review of 40 patients (18 women and 22 men) who had undergone GKS to treat metastases from gastrointestinal cancers between January 1996 and December 2006. The mean metastatic brain tumor volume was 4.3 cm3, and the mean maximum tumor edge dose varied from 8.3-30.4 Gy (mean 16.3 Gy). Results The results demonstrate a tumor control rate of 91.43%. The median survival time was 6.7 months, and the 6 months and 1 year survival rates were 55% and 25%, respectively. A univariate analysis revealed that the KPS score (≤70 vs≥80) was significant (P=0.018) for improved survival. Conclusions GKS can be an effective tool for the treatment of brain metastases from gastrointestinal cancer.

Brain metastases; Gastrointestinal cancer; Gamma knife; KPS

R735

B

1671-8194（2014）20-0052-03

*通讯作者：E-mail：cocoo111@163.com