我国临床药学发展现状及对策建议

辛海莉，杨 阳，滕 爽

(1.中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853； 中国人民解放军96819部队门诊部，北京 100075； 中国人民解放军61785部队门诊部，北京 100075)

随着医学技术的进步，药学实践模式也随之不断变化、发展，逐渐由以“药品”为中心，转变到以“患者”为中心。临床药学是医院药学实践和发展的重要组成部分，其核心和目的是保证临床患者合理用药，提高药物治疗水平，提供优质的药学服务[1]。笔者分析了我国临床药学工作的现状，提出发展我国临床药学的一点建议。

1 医院临床药学发展阶段及特点

国内外医院临床药学的发展阶段及特点见表1。

表1 国内外医院临床药学的发展阶段及特点

传统医院药学阶段是以药品分发为中心的模式。在此阶段，美国医院药房药师的职能是负责药品的供应。同期，我国处在医院药学发展初期，此时药品的生产供应不足，部分制剂药房自行生产，作为药品供应的补充；医学院校少，药师整体素质较低，负责的重点工作是药品的库存管理和调剂，并且由于没有自动化设备和信息化管理，工作非常繁重，很少有时间实施合理用药的工作。

在临床药学服务阶段，药学实践模式是以患者为中心的综合模式为主。从改革开放后到2002年期间，我国的临床药学处于起步阶段。

20世纪80～90年代初，美国的临床药学有了新的进展，进行了“药学监护”(PC)阶段，即以患者为中心的一对一服务模式。药学监护阶段的药学实践模式是以患者为中心的临床专家模式为主。药学监护是临床药学发展的更高阶段，目前我国尚未达到此阶段。

2 我国临床药学的发展进程

我国的临床药师制度起步较晚，临床药学的发展目前尚处于逐步改善过程中。临床药学工作主要以探索性实践为主，吴永佩等[2]起草了一系列与药学发展和药学教育相关的文件，认为临床药物应用环节人才的培养有缺陷。

2002年，我国明确建立了临床药师制度，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，其中第二条、第十条都提及了临床药学相关的发展，明确指出药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式。2005年，开始实施《临床药师培训试点工作》，采用参加临床药物治疗的方式培养临床药师。2006年至今，已认定临床药师培训基地3批共94家，卫生部决定于2006年1月开展临床药师培训试点工作。2007年末，卫生部正式下发通知，为临床药学的发展出台了指导性文件。临床药师配备规定为:三级医院不少于5名，二级医院不少于3名，一级医院不少于1名。第1批医院临床药师培训试点基地共19个，遴选优秀的药师参加培训。2011年出台的《医疗机构药事管理规定》，二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗委员会，明确了药学人员应参与患者的药物治疗。

目前医院的临床药学服务中，包含了开展药物咨询、药品不良反应监测、开展治疗药物监测、药物经济学分析等工作；临床药师对药物是否合理进行论证后与临床医生沟通；临床药师与医生一起查房，参与临床会诊，书写药历；对危重症患者参与用药讨论，提供治疗的最佳方案。在临床实践中，临床药师作为医生的合作者而非指导者，应起协助作用。

3 我国临床药学的开展情况

3.1 药物利用评价

处方点评是调查分析不合理用药的重要手段，可有效促进合理用药，保障患者用药安全。从2006年起，临床药师开始点评处方。2010年2月，试行《医院处方点评管理规范》，提高了处方质量，规范了医疗行为。其中规定，住院药房医嘱单抽样率(按出院病例数计)不少于1%，且每月点评出院病例数应不少于30份；门急诊处方抽样量不少于总处方的1‰，且每月处方点评绝对数不少于100份。处方点评是一项系统工程，既有很强的专业技术性，又有很强的政策性，需要医务人员的努力和患者的密切配合，必须调动各方面的积极性，采取综合性的管理措施，才能做好这项工作[3]。

3.2 药品不良反应报告和及药物不良事件监测

目前，国家药品不良反应监测中心完成了全国信息网络的建设，二级以上的医院都能在网上完成药品不良反应和不良事件的上报工作。各省以哨点模式监测重点药物，药品不良反应报告主要来源于药师、医生、护士。药品不良反应监测和上报制度可促进安全有效、经济合理用药，减少或避免药源性疾病的发生，降低药品不良反应给患者带来的伤害。

3.3 血药浓度监测及用药剂量调整

现阶段，我国的医院对治疗剂量与中毒剂量接近的药物进行血药浓度监测。使用这些药品时，患者个体差异较大，应个体化给药。在美国，专门设立了门诊，由药师分析血药浓度的监测结果，负责调整患者的用药剂量。我国的药师承担着血药浓度的监测工作，为医生提供数据，作为调整用药剂量的参考，药师或临床药师并未直接为患者提供药物剂量调整的药学服务。

3.4 基因多态性测定

遗传基因多态性的存在，可能是导致药物治疗中药效和不良反应的个体间差异的原因之一。通过检测药物相关基因，可了解基因多态性与临床用药中产生的无效或不良反应的关系。基于基因多态性测定的个体化给药，目前在我国医院中还不多见，有待于进一步研究。

3.5 患者用药咨询

开展用药咨询服务，药师需要掌握大量的药学知识并不断更新，包括药物的化学性质、药理作用、不良反应、注意事项、用法用量等。目前，各医院相继开展了药物咨询业务[4]。从咨询方式来看，有设立门诊药物咨询室(窗口)，药师和临床药师在病房面对医生、护士和患者的咨询两种形式。目前，用药咨询内容以药品不良反应和药物相互作用最受关注，分别占42.00%和33.30%；循环系统疾病用药最多，占33.14%[5]；医护人员的问题专业性较强，提出的问题大多需要借助查阅药品说明书、药典及相关专业书籍给予答复，查阅资料后答复率为53.33%。

4 完善临床药学制度的建议

4.1 完善分配制度

新医改政策改变了现有分配制度。可通过增收药事服务费，充分体现药师在药学服务提供方面的价值，并通过法律、法规确定药师的社会地位。医院应尽快增加临床药师的岗位编制，确定权利、义务等措施，保证临床药师制度的发展。

4.2 加强药师的培训和培养

药师的知识结构是制约开展临床药学的主要因素。目前大多数在医院的药师，接受的是传统的药学专业教育，以化学为主，未涉及临床医学等课程，主要从事药品调剂、制剂、检验等业务。药师在知识结构和层次上还有欠缺，不能适应开展临床药学工作的要求，使临床药学在医院的发展遇到了一定的困难。2008年教育部审批设置临床药学专业，14所医学院校开设了临床药师课程。我国可借鉴美国模式，实行Pharm.D.教育，培养模式由化学模式转变为生物-心理-社会医学模式；注重临床药师的临床实践培训，要保证临床药师至少80%的工作时间在临床一线科室工作，在临床实践中提高参与药物治疗的能力；临床药师应与医生一起查房，参与临床会诊，书写药历；对危重症患者参与用药讨论，提供治疗的最佳方案，配合医师合理用药，充分发挥药师在药物治疗中的作用，提升药学服务质量。

4.3 建立绩效评价机制

建立适合临床药师的工作绩效评价体系，可促进临床药学的发展，反之则可能对临床药学的发展起到阻碍作用。应采用综合评价方法，明确临床药师的责任与义务，构建较健全、客观的绩效考核体系。目前，临床药师的考核指标主要有以下几个方面:病区查房；药学查房；提交药历；住院医嘱审查；填报合理用药咨询表；合理用药窗口的咨询；患者用药教育；药学会诊；药品不良反应监测。具有师资培训资格的临床药师，还应有带教学员的任务。我国应逐步建立自己的绩效评价系统，不断地完善临床药师的绩效评价机制，促进临床药学的进步。

参考文献：

[1]吴爱玲，陈建平，王海贺.医院开展临床药学工作的新思考[J].河北联合大学学报:医学版，2013，15(1):115-117.

[2]吴永佩，颜 青.药学教育改革与医院药学发展趋势分析报告[J].西部药学，2004，1(2):74-80.

[3]粟 珊，唐 文，李友有.我院2011年下半年门诊处方点评分析[J].中国药业，2013，22(2):32-33.

[4]覃 辉.我院门诊药房用药咨询300例分析[J].中国药业，2012，21(3):48-49.

[5]丁启强，李耘胜.1 210例门诊患者的药物咨询分析[J].西部医学，2011，23(6):1 136-1 137.