育龄妇女子宫粘连112例临床诊治分析

2014-05-03邢秀月王丽娜齐静许文丽

海南医学 2014年5期

关键词：育龄妇女宫腔宫腔镜

邢秀月，王丽娜，齐静，许文丽

（琼海市人民医院妇科，海南琼海 571400）

育龄妇女子宫粘连112例临床诊治分析

邢秀月，王丽娜，齐静，许文丽

（琼海市人民医院妇科，海南琼海 571400）

目的探讨育龄妇女子宫粘连的临床诊治特征。方法回顾性分析112例既往有宫腔手术史合并子宫粘连育龄妇女的临床资料以及行宫腔镜手术的情况。结果112例子宫粘连患者中，既往有1次、2次、3次和＞3次宫腔手术史分别为13例（11.6%）、55例（49.1%）、21例（18.8%）和23例（20.5%）。112例患者均顺利完成宫腔镜手术，宫颈粘连31例（27.7%），宫腔粘连69例（61.6%），宫颈合并宫腔粘连12例（10.7%）；既往有＞3次宫腔手术史发生宫颈粘连的比例最高，为52.2%，既往宫腔手术次数与发生子宫粘连类型有关（P＜0.05）。81例宫腔粘连患者中有轻度粘连27例（33.3%）、中度粘连42例（51.9%）和重度粘连12例（14.8%）；随着既往行宫腔手术次数的增加（从1次直至＞3次宫腔手术史），宫腔粘连程度逐渐加重（P＜0.05）。112例患者第1次宫腔镜下粘连分离的成功率为87.5%(98/112)，术后随访3个月，再次宫腔镜手术的成功率为100.0%(112/112)；术后月经恢复正常为81.2%(91/112)，周期性腹痛消失为83.7%(41/49)，腹痛减轻为16.3%(8/49)。结论育龄妇女多次行宫腔手术发生宫颈粘连和重度宫腔粘连比例高，宫腔镜是诊治子宫粘连的有效手段。

子宫粘连；宫腔镜；宫腔手术；诊治

研究报道，育龄妇女发生子宫粘连的主要原因是既往有宫腔手术史[1-2]。子宫粘连是导致继发性闭经、月经减少、周期性腹痛等的直接原因，其严重影响了育龄妇女的生活质量及生育功能。目前，宫腔镜检查和治疗是诊治子宫粘连的“金标准”[3]。本文回顾性分析我院112例子宫粘连患者经宫腔镜手术的诊治情况，以进一步掌握子宫粘连的诊治特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2008年4月至2012年6月经宫腔镜诊治的112例子宫粘连患者，年龄17～41岁，中位年龄27岁；已生育67例，未生育45例。既往有人工流产史71例(63.4%)，妊娠11～25周引产合并清宫术20例(17.9%)，功血诊断性刮宫术16例(14.3%)，葡萄胎清宫术5例(4.5%)；其中有1次、2次、3次和＞3次宫腔手术史的分别为13例(11.6%)、55例(49.1%)、21例(18.8%)和23例(20.5%)。临床主要表现为：闭经33例(29.5%)，周期性腹痛41例(36.6%)，不孕29例(25.9%)。112例患者宫腔镜手术前均行子宫及附件B超检查，76例(67.9%)宫腔或内膜表现异常；45例(40.2%)子宫输卵管造影显示宫腔异常。

1.2 宫腔镜手术术前完善常规血、尿、白带常规、凝血功能、心电图及B超等检查，对于闭经者需行血或尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)和B超检查排除早孕，需腹腔镜监视下手术者需行肝、肾功能等检查。月经干净后3～7 d手术。手术具体步骤：(1)术前宫颈准备：术前1～2 d口服米非司酮50～150 mg，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾，留置尿管导尿。(2)麻醉：2%利多卡因5 ml+阿托品注射液1 mg宫颈旁注射，术前肌注哌替啶100 mg；腹腔镜监视下手术采用全麻。(3)手术器械：应用德国STORZ公司生产的宫腔镜(型号：20223020)，膨宫介质为5%葡萄糖注射液，膨宫压力约为120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速为150 ml/min。(4)宫颈扩张：经妇科检查明确子宫位置，在B超或腹腔镜监视下用探针沿宫腔方向缓慢推进，依次用5～7.5#宫颈扩张棒缓慢扩张宫颈至内口，小心置入宫腔检查镜，按顺序全面观察宫腔的形态、输卵管开口情况，明确粘连带厚度、质地，准确将宫腔粘连分度。(5)粘连分离：在宫腔镜直视下机械分离粘连，对肌性粘连采用B超或腹腔镜监视下微型剪刀剪断分离或电针切割分离。(6)分离后：中、重度粘连者分离完毕后宫腔放置金属环或宫腔内留置5～7 ml水囊。术后口服或静脉注射抗生素预防感染，宫腔留置水囊的留置时间7～10 d，中、重度粘连者给予戊酸雌二醇8 mg/d×21 d或中药桃红四物汤加减联合治疗2～3个月。

1.3 宫腔粘连判定标准采用国际通用的MARCH分类[4]。轻：＜1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口及宫腔上端病变轻或清晰可见；中：1/4～3/4，仅粘连形成，无宫壁粘连，开口和宫腔上部闭锁；重：＞3/4，宫壁粘连或粘连带肥厚，开口及宫腔上端闭锁。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0版软件处理数据，用R×C列联表资料χ2检验或趋势检验对资料进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况112例患者均顺利完成宫腔镜手术，包括宫颈粘连31例(27.7%)、宫腔粘连69例(61.6%)和宫颈合并宫腔粘连12例(10.7%)。全组患者第1次宫腔镜下粘连分离的成功率为87.5%(98/112)，81例宫腔粘连中有67例完成宫腔分离，14例未能完全分离。分离后放置圆形节育环37例，放置水囊22例。术后随访3个月，对宫腔粘连患者行宫腔镜复检，37例留置节育环或放置水囊患者有4例出现轻度宫腔膜性粘连，包括第1次术中无法完全分离粘连14例，再次宫腔镜手术分离的成功率总计达到100%(112/112)；另外53例宫腔粘连患者复检显示宫腔形态正常，无粘连带或宫壁间粘着，双侧输卵管口清晰可见。术后月经恢复正常为81.3%(91/112)，周期性腹痛消失为83.7%，腹痛减轻为16.3%。

2.2 既往宫腔手术史与子宫粘连的相关性与既往有1次、2次、3次宫腔手术史患者相比，有＞3次宫腔手术史的23例患者发生宫颈粘连的比例最高，为52.2%；经R×C列联表资料χ2检验，既往宫腔手术次数与发生子宫粘连类型有关(P＜0.05)。按照March分类标准判定，81例宫腔粘连患者中有轻度粘连27例(33.3%)、中度粘连42例(51.9%)和重度粘连12例(14.8%)；经趋势检验，随着既往行宫腔手术次数的增加(从1次直至＞3次宫腔手术史)，宫腔粘连程度逐渐加重(P＜0.05)，见表1、表2。

表1 112例患者既往宫腔手术次数与子宫粘连类型的相关性[例(%)]

表2 81例宫腔粘连患者既往宫腔手术次数与宫腔粘连程度的相关性[例(%)]

3 讨论

解剖学上子宫内膜分为致密层、海绵层和基底层3层，内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称功能层，基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，富有血管。正常状态下，宫腔前后壁呈紧贴状态。从生理病理学角度来看，当宫腔内膜的基底层保持完整的情况下，子宫壁相互接触不形成粘连，反之则导致宫腔粘连。研究报道，从分子机制已经发现转化生长因子β(TGF-β)[5]、胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)[6]和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)[7]均参与了宫腔粘连的形成，其中TGF-β是最主要的促纤维形成细胞因子，IGF-Ⅰ也是主要促纤维形成的细胞因子之一，在高雌激素的环境下表达增加，而PAI-1是参与宫腔内膜基底层损伤过程中发生宫腔粘连的主要因子。既往诊断子宫粘连通常采用子宫输卵管通液术+碘油造影，当确诊后仍需再行扩宫术和口服雌激素等治疗措施，上述诊治过程中存在诸多缺点，如诊断措施的敏感性低，治疗措施的疗效不满意。随着宫腔镜技术的出现，采用宫腔镜子宫腔粘连切除术实现了直视下明确诊断分类和有针对性分离或切除宫腔粘连，不仅有效融合了诊断与治疗为一体，还大大提高了手术的安全性，避免了盲目操作及其带来的再次损伤，成为治疗宫腔粘连的标准方法。

容丽媚等[8]回顾分析了115例子宫粘连患者采用宫腔镜诊治的情况，全组患者均有宫腔手术操作史；结果显示第1次宫腔镜下完成分离的成功率为89.5%，术后月经恢复正常达82.6%，36例周期性腹痛患者有33例腹痛消失，因此推荐宫腔镜是诊治子宫粘连最有效的方法。林琳[9]报道了人工流产术后子宫粘连95例患者的临床表现及诊疗情况，全组患者中≥3次人工流产术者有62例，人工流产≤2次者有33例；主要临床表现为闭经(95%)、肛门坠胀(52%)和周期性下腹痛(46%)；采用传统的扩宫治疗3个月后，90.5%患者的月经恢复正常，无其他不适。本组112例子宫粘连患者既往均有1次或多次宫腔手术操作史，其中比例最高为人工流产史71例(63.4%)，其次为妊娠11～25周引产合并清宫术20例(17.9%)；全组患者有1次、2次、3次和＞3次宫腔手术史分别为13例(11.6%)、55例(49.1%)、21例(18.8%)和23例(20.5%)。本组112例患者均顺利完成宫腔镜手术，第1次宫腔镜下分离的成功率为87.5%，术后随访3个月，对宫腔粘连患者行宫腔镜复检，再次宫腔镜手术分离的成功率总计达到100.0%，因此建议对初诊子宫粘连患者实施宫腔镜手术是明确诊断和实施治疗的最优选择。

本研究对112例子宫粘连患者既往宫腔手术次数与子宫粘连类型的相关性进行了分析，结果显示与既往有1次、2次、3次宫腔手术史患者相比，有＞3次宫腔手术史患者发生宫颈粘连的比例最高，为52.2%；经R×C列联表资料χ2检验，既往宫腔手术次数与发生子宫粘连类型有关(P＜0.05)，但由于本组资料在具体分层后例数较少，结果尚需要进一步验证。在本组81例宫腔粘连患者中，轻度粘连27例(33.3%)、中度粘连42例(51.9%)和重度粘连12例(14.8%)，将既往行宫腔手术次数(从1次直至＞3次)与宫腔粘连程度进行趋势分析后发现，随着既往行宫腔手术次数的增加，宫腔粘连程度呈明显的逐渐加重趋势(P＜0.05)，与文献[10]报道一致。

综上所述，子宫粘连的发生与多次宫腔手术操作密切相关，尤其是多次宫腔手术操作将直接导致发生的宫腔粘连程度增加，因此，避免医源性损伤将是今后预防发生宫腔粘连的重点工作。

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