PiCCO监测指标与脓毒性休克患者预后的相关性研究

2014-05-03巫建芳龙贵华

海南医学 2014年24期

关键词：脓毒性休克存活

廖彧，巫建芳，龙贵华，马梅

(佛山市顺德区龙江医院重症医学部，广东佛山 528000)

·临床经验·

PiCCO监测指标与脓毒性休克患者预后的相关性研究

廖彧，巫建芳，龙贵华，马梅

(佛山市顺德区龙江医院重症医学部，广东佛山 528000)

目的探讨连续心排血量监测技术(PiCCO)监测指标与脓毒性休克患者预后的相关性。方法43例脓毒性休克患者采用常规集束化治疗，同时行PiCCO监测，比较存活组和死亡组患者首次心脏指数(CI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、体循环阻力指数(SVRI)和肺毛细血管通透性指数（PVPI）等PiCCO指标。结果存活组和死亡组APACHEⅡ的差异有统计学意义(P＜0.05)，入组时两组CI、EVLWI、PVPI指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，CI与EVLWI的ROC曲线下面积分别为0.853、0.743，两者水平评估患者预后差异有统计学意义(P＜0.05)。结论PiCCO监测能为评估脓毒性休克患者预后提供依据，患者的预后与CI和EVLWI水平密切相关。

脓毒症；休克；脉搏指数连续心排血量

脓毒性休克又称感染性休克，是一种临床综合征，具有发病率高、病死率高的特点，容易并发器官功能障碍综合征，给其治疗和预后带来不利影响[1]。采用合理有效的液体复苏治疗措施，保证持续稳定的循环，以达到改善机体灌注量以及提高组织的供氧量，是治疗脓毒性休克的关键环节[2]。过去传统的中心静脉压(CVP)等监测指导对脓毒性休克患者行液体复苏治疗的过程中常常出现肺水肿和组织水肿等不良症状，导致临床治疗效果大打折扣。我院将连续心排血量监测技术(Pulse indicatorcontinuous cardiac output，PiCCO)用于监测感染性休克液体复苏，探讨其临床意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年5月至2014年5月入住我院ICU的脓毒性休克患者为研究对象。脓毒性休克的诊断符合2007年中华医学会重症医学分会制定的诊断标准[3]。排除存在股动脉置管禁忌证的患者及操作被患者或家属拒绝者。本组患者共43例，其中男性24例，女性19例。19例最终好转出院者列入存活组，24例最终死亡者纳入死亡组。存活组的APACHE-Ⅱ明显低于对照组，其他一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较()

注：APACHE-Ⅱ，急性生理与慢性健康评分；CVP，中心静脉压；MAP，平均动脉血压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别性别(男/女)年龄(岁)感染来源(例)APACHE-Ⅱ(分)CVP(mmHg)MAP(mmHg)肺部其他存活组死亡组χ2/t值P值10/9 14/10 0.1398＞0.05 67.8±12.4 69.2±11.7 0.3795＞0.05腹部9 12 0.0294 69 0.1637＞0.05 43 0.5692 19.87±3.21 27.68±3.57 7.4439＜0.05 10.78±3.21 10.57±2.78 0.2298＞0.05 72.43±11.24 73.51±10.98 0.317＞0.05

1.2 方法

1.2.1 治疗方法包括液体复苏、早期抗生素治疗、血管活性药物、机械通气、强化血糖控制、镇静镇痛等，疗程4周。患者的上述治疗符合《2008国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》[4]推荐的早期集束化治疗方案。

1.2.2 监测方法行颈内静脉置管术及股动脉PiCCO导管(PV2014L16，德国Pulsion公司)置管术，采用带PiCCO模块的监护仪(Inteli Vue MP 60，德国Philips公司)监测中心静脉压(CVP)、平均动脉血压(MAP)，注入0℃生理盐水进行肺热稀释测定，心脏指数(CI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、体循环阻力指数(SVRI)、肺毛细血管通透性指数(PVPI)，连续测量3次取平均值。观察患者治疗4周后的生存率。

1.3 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验，PiCCO各指标与预后的相关性分析采用Pearson相关系数分析，采用ROC曲线分析评估预后的价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时PiCCO各指标比较两组患者入院时的CI、EVLWI、PVPI指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而ITBVI、SVRI指标比较则差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 PiCCO各指标与预后的关系以患者4周死亡为研究终点，绘制PiCCO各指标水平评估患者预后的ROC曲线，ROC曲线表明CI、EVLWI水平评估患者预后有统计学意义(其中CI、EVLWI的ROC曲线下面积分别为0.853及0.743，CI、EVLWI 95%可信区间分别为 0.839～0.895、0.628～0.847，P＜0.05)，当 CI=2.19，敏感度为0.877，特异度为0.754；当EVLWI=12.23，敏感度为0.797，特异度为0.632，见图1。

表2 两组患者入院时的PiCCO各指标比较()

注：PVPI=血管外肺水指数(ml/kg)/肺血容量指数(ml/kg)。

组别存活组(n=19)死亡组(n=24) t值P值PVPI 1.72±0.68 3.24±1.12 2.198＜0.05 CI[L/(min·m2)] 3.52±1.12 1.85±0.21 3.856＜0.05 ITBVI(ml/m2) 967.8±121.5 980.2±135.6 1.273＞0.05 EVLWI(ml/kg) 10.21±3.16 18.27±7.89 2.984＜0.05 SVRI[d/s·m2·cm5] 2145.8±433.7 2235.7±557.8 0.027＞0.05

图1 CI、EVLWI水平评估患者预后的ROC曲线

3 讨论

严重脓毒症和脓毒症休克是诱发多器官功能不全综合征的常见原因，也是导致重症患者死亡的重要原因之一[5]。严重脓毒症和脓毒性休克患者往往出现血流动力学的改变，表现为有效循环血容量绝对或相对不足，因此积极的液体复苏成为防治严重脓毒症和脓毒性休克的关键[6]。临床研究发现，严重脓毒症和脓毒性休克的患者流动力学的波动，与病情发展呈相关性，因此在抢救过程中，准确地监测血流动力学指标，指导脓毒性休克患者液体复苏对其治疗有积极的临床意义。PiCCO是近年来新出现的一种微创血流动力学监测技术，其将肺热稀释法与动脉脉搏波形技术结合起来，从而达到连续监测心输出量、胸内血容量、全心舒张末期容积、血管外肺水、左心室收缩力指数、外周血管阻力及其他反映心脏功能和血管阻力变化等各种参数的目的，能全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化。研究表明，PiCCO能提供的全心舒张末期容积指数和胸腔内血容量指数，较传统的CVP检测能更准确地反映心脏前负荷，预测患者对液体复苏治疗的反应，克服了传统的血容量评估方法单纯依靠医生经验、患者心率、血压等外在客观的生命体征变化情况对其体液复苏治疗的不足[7]。PiCCO降低和避免了传统的监测过程中对患者肺血管的损伤，真正实现了微创和低风险，减少了并发症的发生，留置时间延长，特别适用于脓毒性休克较重的危重患者。

本研究中，存活组患者APACHEⅡ评分明显低于死亡组，APACHEⅡ能在一定程度上评估患者疾病的严重程度，在临床诊治脓毒性休克的患者的过程中行APACHEⅡ评分能对临床起到一定的指导作用[8]。本研究结果显示，存活组CI明显高于死亡组，且CI与患者脓毒性休克的患者的预后有一定的关系。脓毒性休克越重的患者CI越低，其原因在于脓毒症对心肌细胞的毒性作用可能降低心肌功能，导致心功能不全，最终提高死亡率。本研究中ROC曲线分析，当CI=2.19时，具有较高的敏感度和特异性，与患者的预后关系密切，可以作为判断预后、指导治疗的指标。而EVLWI是反映肺组织内肺血管外液体的量，与肺水肿密切相关。EVLWI是反映肺组织内肺血管外液体的量，与肺水肿密切相关，也是唯一能定量地反映急性肺损伤造成的毛细血管损害程度的指标，是病情严重程度及预后密切相关的独立危险因素[9]，患者EVLWI越高，其急性肺损伤越严重，预后越差。研究对象中，存活组患者EVLWI明显低于死亡组，ROC曲线分析EVLWI与患者的预后关系密切，具有较高的敏感性和特异性。研究对象中两组患者在年龄、性别、感染来源、CVP和MVP差异无统计学意义，CI、EVLWI及PVPI差异具有统计学意义，而ITBVI、SVRI之间差异则无统计学意义，其原因可能在于SVRI和ITBVI受到药物影响，并存在较显著的相互作用。在EVLWI升高的情况下，结合观察PVPI能够反映肺血管的通透性，本研究显示死亡组肺血管通透性高于存活组，也反映了脓毒性休克越重的患者急性肺损伤的程度可能越重。

综上所述，PiCCO能对脓毒性患者的血流动力学进行准确的监测，能有效指导对脓毒性患者的治疗改善其预后，CI和EVLWI与患者预后的关系密切。

[1]张行丰,过小叶.不同血管活性药物在治疗感染性休克中的临床应用[J].中华全科医学,2014,12(4):651-652.

[2]伍义,马月丹,吴寿坤.PICCO容量性指标在感染性休克液体复苏中的临床应用[J].现代中西医结合杂志,2013,22(1):17-18.

[3]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J].中华内科杂志,2007,46(4):344-349.

[4]姚咏明,黄立锋,林洪远.《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要[J].中国危重病急救医学,2008,20(3): 135-138.

[5]伊敏,么改琦,朱曦,等.脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)在脓毒症休克患者血流动力学监测中的临床价值[J].中国微创外科杂志,2013,13(3):202-205.

[6]姚咏明,盛志勇,林洪远,等.脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学,2004,16(6):321-324.

[7]刘晓耘,戢文利,梅华鲜.PiCCO在脓毒性休克患者中的应用策略[J].南昌大学学报(医学版),2014,54(4):41-44.

[8]刘秋景.CURB-65和APACHEⅡ评分对AECOPD并Ⅱ型呼衰预后评估的比较研究[J].海南医学,2012,23(2):10-12.

[9]梁道业,马春林.32例脓毒性休克患者动脉轮廓法血流动力学监测变化特点分析[J].中国急救医学,2011,31(7):655-658.

R631+.2

1003—6350（2014）24—3678—03