右美托咪啶与丙泊酚用于老年患者术后谵妄治疗的比较研究

王贵强，袁 灵，卫茂华，杨盛泉

（泸州市人民医院重症医学科，四川 泸州 646000）

右美托咪啶与丙泊酚用于老年患者术后谵妄治疗的比较研究

王贵强，袁 灵，卫茂华，杨盛泉

（泸州市人民医院重症医学科，四川 泸州 646000）

目的 探讨右美托咪定和丙泊酚应用于老年术后谵妄患者的治疗效果及安全性。方法 选择术后发生谵妄的48例老年患者，按随机数字表法分为右美托咪定组(23例)和丙泊酚组(25例)，分别给予右美托咪定和丙泊酚治疗，根据重症谵妄筛查表(ICDSC)评估治疗效果，并结合Riker镇静和躁动评分(SAS)调整镇静药剂量，使镇静深度评分控制在2～4分，同时比较两组在ICU住院天数及副作用的差异。结果 给予右美托咪定与丙泊酚治疗后，患者的谵妄症状均缓解，两组的ICDSC评分分别为(1.6±1.0)分和(1.9±0.9)分，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；右美托咪定组与丙泊酚组的ICU平均住院天数分别为(2.3±1.0)d和（3.1±1.4）d，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；在心血管不良事件发生方面，右美托咪定组的低血压发生率为30.4%，明显低于丙泊酚组的60.0%(P＜0.05)；右美托咪定组的心动过缓发生率为17.4%，明显低于丙泊酚组的44.0%(P＜0.05)；呼吸抑制的发生率方面两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 右美托咪定与丙泊酚治疗老年术后谵妄均有效，但在减少副作用方面，右美托咪定具有明显优势，是一种较为理想的ICU治疗谵妄的药物。

右美托咪定；丙泊酚；术后谵妄；副作用

术后谵妄是一种手术后常见的由多种因素引起以思维、注意力、精神运动、睡眠周期、记忆障碍为主要表现的急性脑综合征[1]。随着社会发展，人的寿命延长，老年患者术后谵妄的发病率也明显增多。术后谵妄在一定程度上影响了患者的依从性，可导致患者术后死亡率、致残率增高。右美托咪定(Dexmedeto-midine)为美托咪定的活性右旋异构体，是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、镇静、镇痛及抗交感的作用，广泛应用于手术麻醉和危重患者的镇静治疗中[2]。笔者通过比较右美托咪定与丙泊酚在老年术后谵妄患者中的治疗作用及相关副作用，探讨右美托咪定在老年患者术后谵妄中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2013年12月我院外科手术后发生谵妄的老年患者48例，年龄均大于60岁，其中男性25例，女性23例。谵妄诊断标准为重症谵妄筛查表(Intensive care delirium screening checklist，ICDSC)评分≥4分。排除标准：(1)颅脑、心脏手术患者；(2)严重肝功能、肾功能、呼吸功能不全、血流动力学不稳定需血管活性药维持；(3)既往有精神疾病史、酗酒及吸毒史、长期服用阿片类或安定类药物。

1.2 方法

1.2.1 分组 采用前瞻性随机对照研究，按随机数字表法将48例患者分为丙泊酚组和右美托咪定组。丙泊酚组25例，其中男性15例，女性10例，年龄62～90岁，体重45～75 kg，入ICU时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(19.7±2.1)分，乳酸值(1.4±0.3)mmol/L；右美托咪定组23例，其中男性10例，女性13例；年龄60～85岁，体重48～86 kg，入ICU时APACHEⅡ评分为(17.5±3.3)分，乳酸值(1.5±0.6)mmol/L。两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分、乳酸值方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 方法 所有患者治疗前均进行血气分析、乳酸、生化、血常规检测，进行APACHEⅡ评分和ICDSC评分。右美托咪定组按照说明书使用右美托咪定(商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号11031732)，负荷剂量1µg/kg在10 min内经静脉缓慢推入，后以0.2～0.7 μg/kg·h持续泵入。丙泊酚组采用丙泊酚0.5 mg/kg静脉推注后，以0.5～1 mg/kg· h持续静脉泵入。根据ICDSC评分判定疗效，两组患者均每2 h进行Riker镇静和躁动评分(Riker sedation-agitation scale，SAS)，使镇静深度评分控制在2～4分，医护人员根据镇静深度调节泵入速度。两组患者均采用连续监测并记录心电图、心率、血压、呼吸、脉搏血氧饱和度；出现血压低时静脉快速输入液体、静脉泵入多巴胺(5～15µg/kg·min)并动态监测尿量和乳酸；出现心率低于50次/min时静脉推注阿托品；患者的ICDSC评分＜4分后逐渐降低、停用镇静药物；所有的治疗方案均在同一上级医师的指导下实施，以ICU住院时间为观察周期。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的ICDSC评分，在ICU治疗期间的心血管不良事件[3](低血压和/或心动过缓)的发生率、气管插管率、ICU住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验，两组率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的ICDSC评分比较 两组治疗前后的ICDSC评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的ICDSC评分比较(，分)

表1 两组患者治疗前后的ICDSC评分比较(，分)

t值17.8 15.5 P值＜0.001＜0.001组别丙泊酚组右美托咪定组t值P值治疗前6.0±1.1 5.8±0.9 0.89＞0.05治疗后1.9±0.9 1.6±1.0 1.13＞0.05

2.2 两组患者在ICU的住院天数比较 所有患者的谵妄症状均缓解，顺利转出ICU，其中右美托咪定组的ICU住院天数平均为(2.3±1.0)d，明显少于丙泊酚治疗组的(3.1±1.4)d，差异有统计学意义(t=2.07，P＜0.05)。

2.3 两组患者在呼吸抑制、心血管不良事件方面的比较 右美托咪定组发生低血压和心动过缓者均少于丙泊酚组，其差异均具有统计学意义(P＜0.05)；右美托咪定组中行气管插管机械通气者虽少于丙泊酚组，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者在呼吸抑制和心血管不良事件方面的比较[例（%）]

2.4 两组发生心血管不良事件患者的平均ICU住院天数比较 右美托咪定组的ICU住院天数平均为(2.7±1.1)d，明显低于丙泊酚组的(4.1±1.0)d，差异具有统计学意义(t=2.96，P＜0.05)。

3 讨论

谵妄是一种大脑功能紊乱综合征，常表现为注意力、记忆力、定向力、知觉、精神及睡眠障碍，又称为“落日综合征”。术后谵妄是一种常见的术后并发症，在住院患者中发生率在10%～50%，其危险因素[4]包括：年龄、手术方式、全身麻醉、术前精神状态、术后疼痛、睡眠紊乱、长期饮酒史等，其中高龄是术后谵妄发生的独立危险因素。张永乐等[5]报道65岁以上的老年患者术后谵妄发生率较年轻人高4～10倍，术后2～7 d之内容易发生谵妄。术后谵妄会导致患者精神行为异常、意外拔管、自伤自残、坠床、肺部感染等不良事件增加，最终导致患者住院时间延长、并发症及病死率增加、住院费用增高[6]，因此被视为需要紧急处理的医学急诊。在谵妄的治疗中除了一般的心理治疗、加强监护、围手术期保持呼吸道通畅、充分供氧、维持内环境稳定、维持正常的血压外，药物治疗中仍以镇静药物的使用为主，常常以镇静后控制精神状态、改善睡眠为目的[4]。然而在谵妄发生的诸多危险因素中，苯二氮卓类药物的使用似乎是引起发生的主要危险因素之一，在Pandharipande等[7]和Pisani等[8]不同的研究中指出苯二氮卓类药物(包括咪达唑仑和劳拉西泮)可引起谵妄，且与药物剂量相关，所以在2013年美国重症医学会的镇静、镇痛、谵妄治疗指南推荐使用右美托咪定或丙泊酚以减少谵妄持续的时间，避免使用长效苯二氮卓类及巴比妥类药物。

本研究显示，右美托咪定组与丙泊酚组在治疗老年术后谵妄的过程中明显降低了患者的ICDSC评分，说明两者对谵妄的治疗有效。右美托咪定通过与蓝斑核的α2受体结合，抑制中枢神经突触前和突触后去甲肾上腺素释放，降低突触后膜的兴奋性，减少蓝斑放电，发挥镇静、催眠、抗焦虑、易唤醒作用[9]，有利于患者与医护人员合作、沟通，也有助于评估患者的神经、呼吸等系统功能，从而减少在ICU的住院时间，降低医疗费用[10]。本研究通过对ICU住院时间的比较，发现右美托咪定组ICU住院时间明显低于丙泊酚组，且差异有统计学意义，说明右美托咪定在减少谵妄持续时间上占有优势。

然而，在大部分镇静药物的使用过程中同样存在呼吸抑制、血流动力学负性效应等缺点，对患者的预后产生不利影响。右美托咪定作用于心脏的α2A受体产生的抗交感作用及迷走神经兴奋作用，可引起明显心率减缓和低血压等不良反应[11]。本研究显示，在使用右美托咪定23例患者中有8例发生了血压下降，经输注液体扩容治疗或使用多巴胺后患者的血压逐渐恢复正常；有4例发生了心动过缓，经静脉推注阿托品后患者的心率恢复；停止使用右美托咪定后，患者的血压、心率完全恢复正常，上述不良反应主要与负荷剂量和较高的维持剂量有关，而在丙泊酚治疗组中，低血压及心动过缓的发生率明显高于右美托咪定组，显示了右美托咪定在治疗谵妄患者中的优势和安全性。

已有的临床研究已证实[3，12]，右美托咪定可以在维持镇静的状态下保持可唤醒能力，且不存在呼吸抑制作用，有助于自主呼吸的锻炼和气道保护能力的维持，有助于减少气管插管机械通气的发生、减轻患者的痛苦、降低ICU住院时间和医疗费用。我们的研究显示在23例右美托咪定治疗组中仅1例出现了气道保护能力差、呼吸衰竭行气管插管机械通气，同样与右美托咪定剂量相关。虽然右美托咪定组的气管插管发生率低于丙泊酚组，但差异无统计学意义，分析其原因可能与本研究的样本量小或者研究方法局限有关，尚需更大样本及不同的研究方法来比较右美托咪定与丙泊酚对呼吸的影响。

综上所述，右美托咪定作为一种新型的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其治疗老年术后谵妄的效果与丙泊酚相似，但在缩短ICU住院时间、减少心血管不良事件的发生上，右美托咪定具有明显优势，是一种较为理想的ICU谵妄治疗药物。

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Comparison of sedative effect of dexmedetomidine and propofol for postoperative delirium in elderly patients.

WANG Gui-qiang,YUAN Ling,WEI Mao-hua,YANG Sheng-quan.Intensive Care Unit,Luzhou People's Hospital, Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

Objective To evaluate the sedative effect and safety of dexmedetomidine and propofol for postoperative delirium in elderly patients.Methods Forty-eight elderly patients with postoperative delirium(60 years or older)were enrolled and divided into two groups by random number tables.They were treated either with dexmedetomidine(dexmedetomidine group,23 cases)or propofol(propofol group,25 cases).The treatment effect for delirium was evaluated using the Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC).The dose of sedation was titrated to achieve Riker sedation agitation scores of 2 to 4.In the same time,the ICU hospitalization days,the incidence of side-effects such as hypotension,bradycardia,endotracheal intubation were compared in the two groups. Results The symptoms of delirium were relieved in all patients.There was no significant difference in ICDSC score between the dexmedetomidine group and the propofol group[(1.6±1.0)vs(1.9±0.9),P＞0.05].Compared to propofol group,the ICU hospitalization days in dexmedetomidine group were significantly shorter[(2.3±1.0)d vs(3.1±1.4)d, P＜0.05],the rates of hypotension were significantly lower(30.4%vs 60.0%,P＜0.05),and the rates of bradycardian were significantly lower(17.4%vs 44.0%,P＜0.05),but there was no significant difference in the rates of endotracheal intubation.Conclusion Dexmedetomidine and propofol are both effective in the treatment of postoperative delirium in elderly patient,but dexmedetomidine results in less side effects and shorter ICU hospitalization days,which is an preferred sedative for postoperative delirium in ICU.

Dexmedetomidine;Propofol;Postoperative delirium;Side effect

R742

A

1003—6350（2014）18—2690—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1055

2014-04-04)

王贵强。E-mail：wangguiqiang646000@126.com