对慢性心力衰竭的治疗分析

许乔昆

【摘要】目的探讨慢性心力衰竭，对慢性心力衰竭的治疗效果进行分析。方法随机抽取某医院2000——2010年320例住院患者进行慢性心力衰竭的治疗分析。结果心脏衰竭的病因主要是由于冠状动脉引起心脏疾病，风湿性心脏瓣膜病和高血压。药物治疗心脏衰竭仍与利尿剂，硝酸盐和洋地黄作为主要用药成分，洋地黄使用率有所下降，血管紧张素转换酶抑制剂的使用和醛固酮拮抗剂呈上升趋势。改善率逐渐增加，住院期间死亡率下降明显。结论慢性心力衰竭的演变在有风湿性心脏瓣膜疾病的病人身体上开始演变的，住院治疗的主要起因是冠状心脏病造成的，药物仍然是一些比较传统的药物作为主导，并且血管紧张素以及B受体阻滞剂在传统医疗上的用途显著增加。

【关键词】慢性心力衰竭；治疗效果

心力衰竭机制的研究成果及循证医学证据使药物治疗策略发生了极大的变化。20世纪50年代治疗模式是以增加心肌收缩力、改善症状为主；目前的治疗模式是以抑制心脏重构、阻断恶性循环，防止心力衰竭症状和心肌功能的恶化，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率为主，即从改善短期血流动力学措施转为长期的、改善心肌的生物学功能的修复性策略。除药物治疗外，非药物治疗也有了飞跃的发展。1调查资料

随机抽取某医院2000——2010年320例住院患者，其中有男168例，女的152例，年龄基本都在年龄50-90岁之间，调查的项目是，心衰病因是引起患者心衰的主要原因。2治疗原则

心力衰竭的治疗原则：①去除基本病因，早发现、早诊断、早治疗。②消除心力衰竭的诱因如控制感染、治疗心律失常特别是快速心室率的心房颤动；纠正贫血、电解质紊乱等。③改善生活方式，戒烟、戒酒，低盐、低脂饮食，肥胖患者应减轻体重。重度心力衰竭患者应限制入水量并每日称体重以早期发现液体潴留。④定期随访，积极防治猝死。⑤避免应用某些药物（如Ⅰ类抗心律失常药及大多数的钙拮抗剂等）。3药物治疗

3.1利尿剂尽管利尿剂治疗心衰对死亡率的影响没有大规模的临床试验验证，但利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物，控制液体潴留最有效。所有伴液体潴留的心力衰竭患者，均应给予利尿剂直至肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定，然后用最小剂量长期维持，并据液体潴留情况随时调整剂量，一般需长期使用，可防止再次出现液体潴留。如利尿剂用量不足造成液体潴留，可降低血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的效应，增加β受体阻滞剂负性肌力的副作用；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和β受体阻滞剂的低血压反应并有出现肾功能不全的危险。

目前观点认为，合理使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石。利尿剂应当早期与ACEI和β受体阻滞剂联合并维持应用，除非患者不能耐受。2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》强调，利尿剂必须最早应用，以袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）为首选，噻嗪类（氢氯噻嗪等）仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。

3.2ACEI1987年发表的北欧依那普利生存率研究第一次证明了ACEI能降低心力衰竭患者死亡率，紧接着FAMIS、CONSENSUSH等大型临床研究也证实，急性心肌梗死（AMI）早期应用ACEI能减少梗死面积的延展和心室重塑，有利于左心功能的恢复。SAVE及SOLVD-T等研究显示AMI后伴有左心衰竭的患者使用ACEI可明显降低死亡率和再梗死率。HEART研究更进一步显示AMI早期（24h）较延迟用药组（2周后）的左室射血分数（LVEF）改善明显；并且足量用药组效果优于低剂量组，降低死亡率也更显著。迄今为止已有40多项临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用，这些试验证实ACEI使不同程度心力衰竭的患者及伴有或不伴有冠心病的患者死亡危险性均降低，奠定了ACEI作为心力衰竭治疗基石的地位。

基于上述大量临床试验，美国和欧洲心力衰竭治疗指南认为：所有心力衰竭患者，无论有无症状，包括NYHAⅠ级，均需应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。迄今为止还没有观察ACEI治疗AHF疗效的临床试验，但早期不稳定的AHF患者不主张使用ACEI（ESC指南Ⅱb类，证据C级）。ACEI应该从小剂量开始应用，逐渐加量，尽可能加量至大型临床研究证明的有效剂量（目标剂量），而不是单独基于症状改善。

3.3β受体阻滞剂β受体阻滞剂由于强负性肌力作用，既往是心力衰竭患者治疗的禁忌。目前临床实践证明，治疗心力衰竭初期β受体阻滞剂可降低LVEF，对心功能有明显的抑制作用，但治疗超过3个月后，则可改善心功能，并显著增加LVEF，这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应，被认为是内源性心肌功能的“生物效应”，且是时间依赖性的。β受体阻滞剂可分为三代：第一代普萘洛尔，无心脏选择性，心力衰竭时耐受性差，不宜应用；第二代选择性B，受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性，没有抗氧化作用，在心力衰竭时耐受性好；第三代非选择性全面阻滯肾上腺素能α1，β1和β2受体的β受体阻滞剂，有抗氧化作用。4非药物治疗-心脏再同步化治疗CRT

既往研究显示，心力衰竭时CRT可使左右心室同步收缩，抑制左室重塑，有效缓解心力衰竭症状，并提高运动耐力，改善心力衰竭患者的生活质量。MUSTIC、MIRACLE、CARE-HF研究均证实，早期的CRT可以改善左室收缩不同步引起的中重度心力衰竭患者的症状，减少再住院率、降低全因死亡率或主要心血管原因住院的复合终点，改善生活质量。McAlister对3216例QRS时限增宽的CHF患者（NYHAⅢ-Ⅳ级占85%）进行荟萃分析发现：CRT使心功能改善，全因死亡率降低25%，因心衰加重者死亡率降低42%，心衰住院率降低32%。循证医学证据确立了CRT在心力衰竭中的治疗地位。

参考文献

[1]杨先锋.86例慢性心力衰竭诊治体会[J].中外医疗，2011，33（22）：102-105.

[2]任绍兰.基层医院慢性心力衰竭患者情况的调查分析[J].现代中西医结合杂志，2010，37（11）：117-119.