腹腔镜胆囊切除术中避免胆道损伤的技巧探讨

孙军

【摘要】目的重点探究腹腔镜胆囊切除术中避免胆道损伤的有效方法。方法对我院2008年1月——2013年1月期间收治的333例接受腹腔镜切除术的患者的临床资料进行了回顾性的分析，其中有10例患者出现了胆道损伤的问题，在这10例患者中有2例患者属于胆总管横断，有2例患者属于胆总管夹闭，有3例患者属于胆囊管残端瘘还有3例患者为胆囊迷走胆管损伤。胆道损伤类型属于胆总管损伤的患者均实施了Ⅰ期手术，而胆囊迷走胆管出现损伤者则通过置管引流的方法得以治愈。结果腹腔镜手术过程中操作的不当以及，胆道系统解剖变异为本组患者出现胆道损伤的主要原因，本组患者后再行手术及相关处理后患者均恢复顺利。结论为了更好的避免和预防腹腔镜切除术中胆道损伤问题的出现，就需要在实施腹腔镜胆囊切除手术中严格规范的操作，要使胆囊三角得到良好的显露同时最主要的是要辨清肝总管、胆囊管以及胆总管之间的关系，如有必要则需要及时的中转开腹。

【关键词】腹腔镜切除术；胆道损伤；技巧；探讨

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，简称LC）作为一种微创、微痛的术式，治疗效果以及优势目前已被临床医学界广泛认同。但是在其手术治疗的过程中也会伴随一些并发症，其中以胆道损伤最为严重也最为难以处理。这类并发症的发生给患者带来很多的痛苦，而有关的研究也表明腹腔镜胆囊切除术其并发胆管并发症（胆道损伤）的概率要明显高于开腹胆囊切除术[1]。就目前而言，如何避免与预防腹腔镜手术中并发胆道损伤的问题已经成为了临床领域研究的热点，基于此在本次研究中对我院2008年1月——2013年1月期间治疗的333例接受腹腔镜切除术的患者的临床资料进行了回顾性的分析（其中有10例患者出现了胆道损伤的问题），现将其具体情况报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月——2013年1月期间，我院对333例患者实施了腹腔镜胆囊切除手术，其中有10例患者在术后出现了胆道损伤的并发症，其发病率为3.03%。在这10例患者中，男性患者有6例，女性患者有4例，患者的年龄分布在25-55岁之间，平均年龄为38.5±2.5岁。

1.2方法这10例患者均在我院实施了腹腔镜胆囊切除术，有2例患者属于胆总管横断，有2例患者属于胆总管夹闭，有3例患者属于胆囊管残端瘘，还有3例患者为胆囊迷走胆管损伤。患者的临床主要表现为胆漏、梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎以及右上腹包块等。

2结果

2.1LC手术导致胆道损伤及其原因2008年1月——2013年1月期间收治的333例接受腹腔镜切除术的患者，其中10例患者腹腔镜胆囊切除术后发现了胆道损伤情况，其发生率为3.03%。在这10例患者中，胆囊结石同时伴慢性胆囊炎的患者有5例，胆囊结石伴急性胆囊炎的患者有3例，伴有胆囊息肉的患者有2例。其并发症情况及其主要原因，见表1。

2.2患者治疗情况及结果对10例腹腔镜胆囊切除术中并发胆道损伤的患者中的6例实施了剖腹探查，对3例患者实施了胆管空肠Rouxen-Y吻合，对2例患者胆总管对端吻合，对1例患者实施了胆囊管结扎。对胆囊迷走胆管出现损伤的患者（3例），均实施了置管引流，所有患者经过治疗和处理后均恢复顺利。

3讨论

胆管损伤这种并发症属于腹腔镜胆囊切除术中一种最主要的并发症，其发生率在0.3%-3%之间[2]，在本次研究中其发生率为3.03%要高于平均的水平。在胆道损伤类型方面其主要包括：胆总管横断、胆总管夹闭、胆囊管残端瘘、胆囊迷走胆管损伤、胆总管损伤等。在这几种常见的胆道损伤中横断、撕裂以及电灼伤为最严重的并发症，在本次研究中主要以胆管横断、胆总管夹闭、胆囊管残端瘘、胆囊迷走胆管损伤、胆总管损伤为主。出现腹腔镜胆囊切除术中并发胆道损伤的原因可以归结为以下几点：①很多时候由于主治医生的经验不足，很容易出现误操作：误将胆总管当作是胆囊管而将其直接的切断进而导致了胆总管的横断，在本次研究中经过调查并没有此现象的出现[3]；②患者在治疗的过程中出现了肝门解剖性的变异使得其胆囊管的结合位不易辨认，而使得一些操作出现了误差，在本次研究中有1例患者就是这种原因导致了胆总管的横断[4]；③在实施手术的过程中，因为不当的操作使得血管损伤进而出血其后又用钛夹盲目的处理（夹闭）出血点使得出血点和胆管壁同时被夹闭而损伤了肝外的胆管，在本次研究中，2例子胆总管夹闭的者都是因为该原因导致了胆道损伤；④患者在手术前就伴随有胆囊炎性水肿、胆囊结石等问题；⑤钛夹夹闭不全或者是不牢固以及胆囊管切断靠近钛夹等会导致胆囊管残端瘘；⑥迷走胆管损伤，因为迷走胆管位于胆囊底部很容易出现误伤的问题，在本次研究中患者经电凝后，未胆漏、无局限性腹膜炎，9d后拔管后得到治愈。

为防止在腹腔镜切除术中出现胆道损伤的并发症，根据本次研究以及相关文献的经验，可以实施如下措施来避免腹腔镜切除术中出现胆道损伤[5]：①杜绝或者避免患者在手术实施麻醉的过程中出现胃肠积气的问题，使其不再影响手术的操作；②要使患者的胆囊三角得到充分的暴漏，实施手术的医师可以左手抓钳提起胆囊壶腹并向外侧牵拉，在感受到了胆囊管牵拉的力度以及方向就不会使胆总管进行过度牵拉；③辨清肝总管、胆囊管以及胆总管之间的关系也就是要明确“三管-壶腹”之间的关系，尽最大可能的实施钝性分离，在实施分离的过程中，要先从胆囊颈部进行解剖，使得胆囊颈得到彻底、完全游离后能够充分的暴漏胆囊管、胆囊颈，这样手术的操作医师就能更为清楚的辨别胆囊管、肝总管和胆总管之间的关系然后才能准确的处理胆囊管；④在对胆囊三角实施解剖的过程中，要尽量的避免應用电凝。因为在很多时候患者会伴随有充血水肿，在分离粘连的时候经常会出现一些出血、渗血的问题，在这时一定要尽量的避免使用钛夹止血，以及电凝止血，除非是来自胆囊动脉等的出血，对于一般小的出血或渗血可以采用反复冲洗的方法止血；⑤胆囊切除完毕后要仔细的检查是否有胆漏的问题出现还要对胆管的走行、切除的标本、有无双管等进行仔细的检查；⑥要明确的、并适当的中转开腹。一般因为胆囊结石以及炎性反应所造成的胆囊三角严重粘连特别是冰冻粘连要及时的实施中转开腹手术，这样在一定程度上也能很好的预防胆道损伤并发症的发生。

腹腔镜术并发胆道损伤患者其出现症状一般是比较早的，其症状主要包括患者术后黄疽、腹膜炎等[6]。所以对其的临床诊断而言还是比较明确的，对出现胆道损伤后的处理应该依据具体情况而定，在没有出现明显的黄疸、腹膜炎体征的情况下最好是采用保守治疗-引流，假如在体征明显的情况下建议实施再次的手术。而对胆囊管残端瘘者应做电凝处理，同时应保持腹腔引流管引流通畅。

参考文献

[1]张江红，赵刘伟，马瑞生，等.腹腔镜胆囊切除术中避免胆道损伤的技巧探讨[J].吉林医学，2011，32（29）：6165-6167.

[2]党登峰，王彤.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道变异及对策[J].中国微创外科杂志，2005，5（8）：672-673.

[3]罗丁，陈训如，李胜宏，等.复杂类型腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防与诊断[J].外科理论与实践，2003，8（2）：121-123.

[4]孙谷，赵翰林，白剑峰，等.经腹腔镜胆囊切除所致胆道损伤的预防及处理[J].南京医科大学学报，2000，20（1）：48-49.

[5]韩步雄.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤防治的临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（5）：120-121.

[6]刘军辉，刘秀林.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道损伤的预防[J].陕西医学杂志，2006，35（6）：743-744.