拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端缺损

2014-04-29陈健黄永新吴祖煌朱剑仙陈建崇

中国美容医学 2014年15期

陈健黄永新吴祖煌朱剑仙陈建崇

[摘要]目的：介绍拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端缺损的方法及临床疗效。方法：2011年2月～2014年2月，共接收21例拇指远端缺损患者，采用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣逆转修复，全厚皮片植皮皮瓣供区。结果：术后21例皮瓣、皮片全部存活。随访6～18个月，拇指外形良好，皮瓣两点辨别觉为8～12mm。结论：采用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端缺损，手术简易，设计灵活，成功率高，不必寻找指定动脉，不损伤供区主干血管，血管蒂长，切取面积大，皮瓣内带有皮神经，术中可与缺损区的神经断端吻合，利于恢复保护性感觉，是修复拇指软组织缺损的理想方法。

[关键词]拇指背侧皮神经营养血管皮瓣；拇指；远端缺损

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1242-03

The dorsal thumb neurocutaneous vascular flap for repair of distal thumb defect

CHEN Jian，HUANG Yong-xin，WU Zu-huang，ZHU Jian-xian，CHEN Jian-chong

（Department of Burns and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital，Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region，Putian 351100，Fujian，China）

Abstract：Objective To introduce the method and clinical effect of dorsal thumb neurocutaneous vascular flap for repair of distal thumb defect. Methods In 2011Februaryto 2014 February，21 cases of patients with distalthumb defect， dorsal thumb neurocutaneous vascular flap repair for reversal， full thick skin graft skin flap. Results 21 cases of flap， skin graft survived.The follow-up time was 6～18 months， the thumb in good shape， two-point discrimination was 8～12mm. Conclusion The dorsal thumb neurocutaneous vascular flap to repair the defect in distal thumb， operation simple，flexible design， high success rate， do not have to look for the specified artery， no damage for the district main vessel，vascular pedicle length， cutting area， in the skin flap with cutaneous nerve， intraoperative and defect of nerve stump agree，for the restoration of protective sensation，is an ideal method to repair soft tissue defect of the thumb.

拇指[1]在手的功能中占有非常重要的位置，是拇指-手指相捏和握物所必不可少的。如果缺损，即使是部分缺损，在工作及生活中也会带来一定的困难。因此，没有拇指，手部即丧失大部分功能。临床上，有报道[2-12]应用游离皮瓣、指掌侧推进皮瓣、中环指指动脉岛状皮瓣、带蒂皮瓣、足背皮瓣皮神经营养皮瓣等修复，疗效各异。2011年2月～2014年2月，笔者科室采用拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端缺损，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：本组21例患者，其中男14例，女7例，年龄17～48岁，平均33岁。受伤入院时间0.5～23h；受伤原因：挤压伤7例，切割伤8例，绞轧伤4例，热机器挤压伤2例；受伤部位：指腹6例，指端5例，指背4例，指侧方3例，甲根3例。缺损范围1.8×2.0cm～5.2cm×3.0cm。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计：偏于缺损区的一侧设计皮瓣及旋转点，保证拇指背皮神经包含于皮瓣内。皮瓣旋转点：不超过拇指指间关节均可作为皮瓣的旋转点；皮瓣轴线：拇指背尺侧皮神经营养血管皮瓣的轴线为第1、2掌骨基底部中间和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线，拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣的轴线为第1腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线；皮瓣的位置：蒂部可在拇指近节或第1掌骨远端，皮瓣可在第1腕掌关节至掌指关节的两侧。

1.2.2皮瓣的切取：臂丛麻醉成功后，良好的驱血，并在止血带控制下手术。先在皮瓣近端切开，解剖桡神经皮支，根据皮神经所在的确切部位，可适当调整皮瓣的位置。然后解剖浅静脉并包含于皮瓣中，切开皮瓣两侧缘直达伸肌腱浅层，在腱膜浅层平面掀起皮瓣，将真皮层与深筋膜层间断缝合，使神经营养血管束携带于皮瓣中，切开蒂部的皮肤，注意皮神经和浅静脉两侧要保留1.0～2.0cm宽的皮下筋膜组织，以免损失神经旁血管丛，同时利于回流静脉血。受区创面与蒂部旋转点之间切开成明道，旋转180°后覆盖创面，显微镜下缝合皮神经近端与创面指神经断端，益于修复拇指感觉。供瓣区均选择全厚皮片植皮打包加压包扎。

1.3术后处理：术后抬高患肢、烤灯照射、预防感染、改善创面微循环。石膏托制动7天，拇指逐渐主动功能锻炼。

2 结果

本组21例皮瓣全部成活，其中3例于术后第2天发现皮瓣远端瘀紫，经拆除部分缝线引流瘀血后，皮瓣远端颜色转红。术后6～18个月，21例均得到随访，拇指外形满意，皮瓣饱满、质软，表面皮肤未发现明显色素沉着，吻合的皮神经感觉已恢复，两点辨别觉为8～10mm，无痛觉过敏，未吻合皮神经的皮瓣两点辨别觉为10～12mm。拇指关节活动可，手功能基本恢复正常。典型病例照片见图1～5。

3 讨论

3.1皮瓣的解剖学基础：皮神经的血供呈多源性节段性分布，节段动脉除发出分支营养皮神经外，还发出分支至邻近的血管网，包括深筋膜血管网、皮下血管网[13]。1978，Tayler[14] 指出人体与脊椎动物的每一条皮神经均伴有一条动脉与静脉。Bertlli（1992）介绍了皮神经伴行血管蒂的5种逆行皮瓣设计方法，用来修复手腕部创面。芮永军（1997）显微解剖22侧成人上肢浅表神经及伴行血管发现：①所有的浅表皮神经都有营养血管，来源于上肢知名血管的肌间隙穿支、肌内穿支或直接皮支，以升支、降支形式攀附在神经外膜内或穿入神经组织，或以血管网络形式包绕神经，并随神经分支而伴行，形成以神经为轴的纵行血管网，可作为顺行皮瓣与逆行皮瓣血管蒂的解剖基础；②伴行的神经营养血管同时发出许多细小分支营养皮肤。这样就在神经旁、神经内和皮下形成一个丰富的血管吻合网，是皮瓣的血供基础；③神经营养血管从深筋膜穿出的血管支，其穿出部位有一定的规律性，可作为皮瓣蒂部的旋转点和设计依据。

3.2手术注意事项：①彻底清创，尽可能切除污染与坏死的组织，降低感染概率；②术前良好的驱血，提供清晰的术野，术中边切取边止血，设计皮瓣成“网球拍状”，蒂部带有一个三角形皮条，为防止压迫，最好选择明道转移；③切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留大于1.0cm宽度的皮下筋膜组织，不必把筋膜组织与神经核伴行血管分离出来，以免皮瓣血供受影响；④皮神经的伴行动脉压力较低，抗压性较差，所以设计的皮瓣要比创面大20%，且适当游离创面周围皮肤，无张力缝合皮瓣边缘与受区皮肤，有利于减少术后动静脉危象的发生率；⑤选择拇指桡侧为蒂时，皮瓣轴线设计时偏掌背侧，选择拇指尺侧为蒂时，则应避开虎口区；⑥全厚皮片移植修复供瓣区，能有效减轻术后的瘢痕挛缩。

3.3手术的优、缺点：拇指远端缺损的修复已有许多方法，较常用的如拇指掌侧推进皮瓣、中环指指动脉岛状皮瓣、带蒂皮瓣、游离趾侧腹皮瓣、足背皮瓣等，在选择手术方案时应考虑患者的年龄、性别、工作性质等特点，再综合考虑患者的全身及创面情况，在恢复患者拇指的运动及感觉功能同时，兼顾改善拇指的外观。应用拇指掌侧推进皮瓣，术后指端的感觉和外观较好，但缺点是皮瓣推进的距离不长，一般不超过2cm。中环指指动脉岛状皮瓣修复较理想，但必须牺牲一条指总动脉，还破坏了健指的外观和感觉，且途径远，切取面积不大，术后可能并发冻疮、畏寒等。邻指及腹部皮瓣的优点是手术简单、成活率高，但需要固定患者的体位3～4周，容易导致关节僵硬，另外完成手术还需要2次。游离皮瓣的前提是术者有过硬的显微外科技术，且手术时间长、操作复杂，拇指再造术后并发血管危象的概率偏高，接近20%[15-16]。对于手外伤的修复重建，除了覆盖创面、重建功能，同时还应考虑手术创伤与风险，与上述手术方案相比较，拇指背侧皮神经皮瓣操作简单、成活率高，并且符合“供区破坏损失小，受区修复重建好”的原则。

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