逆行缝匠肌肌皮瓣修复小腿和膝周软组织缺损

屠海霞　贺立新　曹玉珏　李冬海　马彩虹

[摘要]目的：探讨逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣修复小腿和膝周软组织缺损的临床效果。方法：对2006年1月～2014年1月我院收治的9例小腿和膝周软组织缺损患者均采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣转移修复，7例采用肌皮瓣，2例采用肌瓣，封闭创面。供瓣区直接缝合。结果：9例患者缝匠肌肌皮瓣或肌瓣均存活良好，供瓣区愈合良好。1例肌瓣上植皮一期成活。1例患者肌瓣上植皮愈合稍差，经换药后创面愈合；1例患者肌皮瓣远端颜色发暗，经换药后创面愈合。9例患者术后均随访3个月～2年，皮瓣色泽良好，质地柔软，无骨髓炎及窦道形成。结论：采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣是修复小腿和膝周软组织缺损的一种有效方法，临床疗效良好。

[关键词]缝匠肌；肌皮瓣；修复；小腿；软组织损伤

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）14-1142-04

The repair of soft tissue defects around knee and leg by the reverse sartorius myocutaneous flap region

TU Hai-xia，HE Li-xin，CAO Yu-jue，LI Dong-hai， MA Cai-hong

（Department of Burn and Plastic Surgery， Beijing You anmen Hospital， Beijing 100069， China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap on treating soft tissue defects around knee and leg. Methods A total of 9 bedridden inpatients with soft tissue defects around knee and leg between January 2006 to January 2014 were repaired with reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap.9 patients use reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap to repair these wounds，7 cases use myocutaneous flap and 2 use muscle flap.The donor aera sticthed directly. Results All the reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap survived.The donor aera healing well.The skin grafts on the muscle flap was survived in 1 cases.And another case occured little wound after skin graft and healed by dressings.Another myocutaneous flap distal became dark and healed by dressings.9 patients had been followed-up for 3 months-2 years，all the flaps exhibited good colour and soft. Conclusion Using reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap is an ideal method for repair soft tissue defects around knee and leg， and had gained good clincal effect.

Key words：sartorius；myocutaneous flap； repair；leg；soft tissue injuries

隨着工业及交通运输的发展，机器损伤及车祸伤越来越多。外伤所致的膝关节周围软组织缺损伴骨或肌腱外露较常见，临床已应用的治疗方法，各有优缺点[1-4]。2006年1月～2014年1月，笔者科室共收治9 例小腿和膝周软组织缺损患者，采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣转移修复，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：小腿和膝周软组织缺损患者9 例，其中男7例，女2例；年龄16～58岁，平均为（37.2±13.8）岁；其中胫骨中上段外伤后慢性骨髓炎4例，截肢后胫骨中上段残端骨外露2例，膝下创伤后软组织缺损伴骨髓炎3例，采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣转移修复，封闭创面，供瓣区直接缝合。其中采用缝匠肌肌皮瓣7例，肌瓣2例。肌瓣上自体皮移植覆盖。清创后创面大小4cm×6cm～6cm×12cm，切取缝匠肌肌皮瓣或肌瓣大小为6cm×16cm～8cm×20cm。

1.2手术方法

1.2.1清创：本组9例患者均采取仰卧位，全身麻醉。术中彻底清创，去除创面周围坏死组织、炎性肉芽组织，咬除死骨，反复冲洗、彻底止血。

1.2.2皮瓣设计、切取及移植：术前常规用多普勒探测仪探测膝降动脉穿支、隐动脉穿支位置。首先确定缝匠肌肌皮瓣或肌瓣的轴心线，以髂前上棘和内收肌结节连线为肌皮瓣或肌瓣的轴心线，以此线两侧各6cm为肌皮瓣或肌瓣的切取范围。根据创面大小、形状、软组织缺损范围，在股内侧中下段设计肌皮瓣或肌瓣。于大腿根部上止血带，切开肌皮瓣前缘深至深筋膜，在股内侧肌与缝匠肌间隙找到膝降动脉和隐动脉，再行肌皮瓣上缘切口，依次切断大隐静脉、缝匠肌、隐神经、隐动脉，结扎血管、切开肌皮瓣或肌瓣后缘，从缝匠肌深层掀起肌皮瓣或肌瓣，确保隐动脉、大隐静脉、缝匠肌、隐神经走形于肌皮瓣内，直到内收及结节附近，注意保护蒂部血管穿支。松止血带，注意观察肌皮瓣或肌瓣血运。将肌皮瓣或肌瓣旋转覆盖在膝部或小腿上部创面，将肌肉组织填塞在缺损部位，针线间断缝合固定。肌皮瓣或肌瓣下放置负压引流管。肌瓣上以自体皮移植覆盖，供瓣区直接拉拢缝合。

2 结果

本组9例患者缝匠肌肌皮瓣或肌瓣均存活良好，供瓣区愈合良好。1例患者肌瓣上植皮一期成活，另外1例患者肌瓣上植皮愈合稍差，经换药后创面愈合；1例患者肌皮瓣远端颜色发暗，经换药后创面愈合。9例患者术后均随访3个月～2 年，皮瓣色泽良好，质地柔软，无骨髓炎再发生或窦道形成等。

3 典型病例

患者，男性，19岁。因车祸后胫骨平台骨折外固定架术后右膝内侧软组织缺损伴骨髓炎2月入院。入院查体：患者神志清楚，一般情况尚可，创面位于右膝部内侧，软组织缺损形成一腔隙，可见外露骨质，分泌物较多，有异味，创面大小为4cm×6cm（见图1a）。入院诊断：右膝创伤性慢性骨髓炎、胫骨平台骨折外固定架术后。患者入院后完善各项化验检查，待全身情况稳定后，行右膝部清创缝匠肌肌瓣转移、自体皮移植术。术前设计缝匠肌肌瓣（见图1b），术中切除窦道口及创缘坏死组织，刮除肉芽组织及死骨，清创后形成洞状缺损，切取逆行缝匠肌肌瓣（见图1c），以内收肌结节为旋转点，逆行转移覆盖在膝内侧创面上，以缝匠肌肌瓣填塞死腔，针线固定，肌瓣下放置引流管（见图1d），肌瓣上以自体皮移植覆盖（见图1e），外敷料适当加压固定。术后1个月，肌瓣、植皮及供瓣区均愈合良好，无窦道形成（见图1f）。

4 讨论

4.1小腿及膝部皮肤软组织缺损常常伴有肌腱、血管、神经、骨骼外露。易引起创面长期不愈合，导致骨髓炎、骨折不愈合或瘢痕增生挛缩，严重影响下肢功能，治疗较为棘手，应及时采取适当的组织瓣进行修复以保全下肢功能[5]。缝匠肌营养血管多为6～7支，是多元性血供的带状肌，其营养血管呈节段性分布。相邻两血管蒂之间距5～7cm，支配缝匠肌的血供由近端向远端分别来自旋髂浅动脉、旋股外侧动脉、股动脉和膝降动脉（隐动脉），其下1/3段营养血管主要为膝降动脉（隐动脉）[2，5-6]。缝匠肌肌皮瓣或肌瓣的临床应用建立在供应肌瓣的可靠血供基础上。以近端优势血管为蒂的上半部缝匠肌肌皮瓣，向近侧转移可修复股骨大转子部创面；远端优势动脉位于内收肌结节上10cm，为膝降动脉的分支-隐动脉发出的血管支，该血管也是缝匠肌远侧段的主要营养血管，它在胫骨平台上段发出3～5个分支由缝匠肌深面进入该肌，以隐动脉为血管蒂的远侧缝匠肌肌皮瓣或肌瓣可逆行转移修复膝部及小腿上部创面。另外，张仲宁等[7]对32侧动脉灌注红色乳胶的下肢标本进行解剖学观察，发现隐动脉终末支与膝下内侧动脉分支及胫后动脉肌间隙分支在膝下内侧构成血管吻合网，为逆行缝匠肌肌皮瓣提供营养。另外该皮瓣包含隐神经和大隐静脉，通过隐神经和大隐静脉的营养学管，该皮瓣血供得以增强[8]。因此，采用以膝下内侧动脉或胫后动脉上部穿支供血的逆行缝匠肌肌皮瓣可以修复小腿更广范围的软组织缺损。本组9例患者缝匠肌肌皮瓣或肌瓣中6例以隐动脉为血管蒂逆行转移，3例以膝下内侧动脉或胫后动脉上部穿支供血的血管蒂逆行转移，均取得了满意疗效。

4.2 高能量的创伤导致大腿下部、膝周和小腿软组织缺损在日常生活中日渐频发，临床上可用带蒂的腓肠神经营养皮瓣或者腓动脉穿支皮瓣等局部转移修复，也可带蒂或游离股前外侧皮瓣移植，均取得了良好的治疗效果[9-13]。笔者科室也大量使用腓肠神经营养皮瓣、腓动脉穿支皮瓣等皮瓣修复小腿缺损创面，取得了满意效果。但是创伤易伤及膝周和小腿周围软组织，尤其是引起重要血管的损伤，这种情况下往往不能应用局部组织瓣修复。此时缝匠肌肌皮瓣或肌瓣就是一个良好的选择。缝匠肌还可以填充受区清创后遗留的较大死腔，改善受区血运，手术简便，不损伤肢体大血管，对供区影响较小；肌皮瓣或肌瓣可切取面积大，供瓣区多能直接缝合。另外，缝匠肌是股前群肌之一，功能是屈曲外展外旋髋关节、屈曲和内收膝关节，由于力量弱，切取后对功能无影响[15]。由于我们采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣修复小腿和膝周软组织缺损创面，这一类型皮瓣静脉回流多成逆行方式，有静脉回流不畅的可能，会造成肌皮瓣或肌瓣远端局部坏死。为了防止皮瓣坏死，有作者[16-18]采用先行皮瓣延迟术再行皮瓣转移。但这样便增加了手术次数。本组病例手术时注意保护蒂部穿支，蒂部要留有一定宽度和长度，有利于静脉回流，除1例肌皮瓣远端颜色稍暗，经换药愈合外，其余8例均未出现静脉回流不畅现象。逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣的缺点是需切断隐神经，影响小腿内侧感觉；其次，供区缝合后留有较长条瘢痕，对肢体外观有一定影响。

4.3手术中注意事项：①术前可应用超声多普勒血流探测仪探测膝降动脉穿支、隐动脉穿支位置，确定肌皮瓣或肌瓣轴线位置；②肌皮瓣或肌瓣应尽可能向上设计，可以增加肌皮瓣或肌瓣蒂部长度，游离于肌皮瓣或肌瓣向受区转移；③肌皮瓣或肌瓣转移时注意保护蒂部穿支，蒂部要留有一定宽度和长度，避免缝合后过紧影响肌皮瓣或肌瓣成活率。同时应在明道转移，防止蒂部受压；④术中应尽量止血，避免术后肌皮瓣或肌瓣内渗血过多导致出血、血肿。术后肌皮瓣或肌瓣下常规放置引流管。术毕包扎时避免过紧影响肌皮瓣或肌瓣血运。

总之，在膝周和小腿周围软组织损伤较严重，小腿本身皮瓣无法利用的情況下，我们采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣修复小腿和膝周软组织缺损创面得到了良好修复，使患者得到了尽早康复。由此可见，采用逆行缝匠肌肌皮瓣或肌瓣是修复小腿和膝周软组织缺损创面行之有效的方法之一。

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[收稿日期]2014-05-26 [修回日期]2014-06-30

編辑/李阳利