精神科里，约束和隔离意味着什么？

朱晓敏 王小平

乐乐秉着父母取名的寓意，18岁之前总体还算快乐。可18岁后，不知道是面临集体住宿的新环境，还是天性里的抑郁素质，抑或是青春期荷尔蒙不稳定，总之，乐乐变得“闷闷不乐”，少言少语少动，成绩直线下滑。

经商的父母忙于应酬，直到真正明白问题严重性的时候，乐乐已经实施了割腕自杀行为。惊慌失措的父母打了“120”。他们放下手头所有事情，全天候陪着乐乐住院，但是清醒过来的乐乐并没有觉得活着有多好，反而埋怨父母为什么不让她遂愿，而且根本不愿意配合治疗，不吃药、不吃饭。她低声说：“你们不让我速死，我就慢慢饿死给你们看。”这话语的力量无异于惊天霹雳。乱作一团的父母把压力转向医护人员：“你们赶紧啊，救救我孩子，不能让她这样下去！”

经过沟通，乐乐被转入精神卫生中心实施约束，在此基础上配合抗抑郁药物以及营养支持等治疗措施。

与乐乐同病房的，是另一位女性病人纤纤。纤纤虽然体型瘦弱，但活动量绝对惊人。纤纤的年龄已经不小了，年近30岁，而且诊断也不是成人注意力缺陷与多动障碍。纤纤自小学业优异，不论做什么事情专注力都很强，工作后业绩也不错。后来单位来了个新加坡的高材生，短短时间内独领风骚，业务量几乎是其他销售员的几倍。纤纤被打击了，几乎没日没夜地加班，幻想着把业绩提上去，和高材生抗衡。可能是过度劳累、严重的睡眠缺乏，更可能是后来医生采集出来的纤纤家族里面非常强的阳性家族史（纤纤的奶奶、姑姑、姨妈以及母亲几乎都在生命的某一时期患上情感障碍），纤纤最终被诊断为“躁狂症”。比她的血亲更为严重的是，纤纤非常具有攻击性，她会迅速抓住母亲的头发并撕扯起来，甚至去咬同事。当她被送进病房时，冷不防朝接诊医生的大腿上狠狠踢了一脚，于是她就被约束在床上了。

尽管无法起身，但纤纤常常一口痰或者满口水准确无误地袭击到查房的医护人员或者同房的病人身上，刚到嘴中的药就被她像发射“导弹”一样吐到墙上，并且没日没夜地大喊“杀人了！放火了！大家都跑吧！”纤纤的举动严重干扰了其他病人的休息。结果，纤纤只能被放到隔离间，实施隔离性保护医疗措施。

乐乐转入精神卫生中心后，纤纤已经住院一周了，她刚刚从隔离病房搬出来。攻击行为没有了，但是精力还是很旺盛，话语连珠，一刻也不闲着。

同样都经历了保护性医疗措施的乐乐、纤纤成了一对病友。一个依然提不起神，另一个继续精力充沛。

乐乐和纤纤所接受的“约束”和“隔离”是保护性的医疗措施。

保护性医疗措施是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的、最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。它是精神科治疗护理这类特殊病人的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对病人的伤害，或者病人对他人的伤害。很多文献把约束和隔离放在一起进行研究，但事实上，二者还是有些细微差别的。就笔者所知，约束是指用约束用具对病人实施行为限制，形式包括给病人穿上保护衣、约束背心以及用棉布约束带等将病人的手腕和踝、肩、膝等部位进行约束后，固定在病床或椅子上，不需要限制在特殊的房间，可以在普通病房实施；而隔离是单独把病人限制在一个特殊的房间，也就是隔离间，而非普通病房。为了安全起见，除非被约束的病人有24小时陪护，否则需要与其他未被约束的病人分开，防止被未约束的病人受到伤害。

很多人觉得，约束、隔离这些措施很野蛮，一些不明真相的媒体会恶意报道，但作为精神卫生工作者，实施这些保护性医疗措施确实是有法可依的。我国2013年5月1日颁布的《精神卫生法》第40条第一款中规定：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。”案例中的乐乐存在严重的自杀行为，先是割腕自杀未遂，然后想通过绝食拒药来结束生命，符合《精神卫生法》规定的“伤害自身行为”；而纤纤的攻击性相当明显，咬同事、撕扯母亲的头发、踢打医生，这些都是《精神卫生法》中提到的“危害他人安全”的行为。所以，精神科医护人员可以依法对类似的病人实施约束、隔离这样的保护性医疗措施。

當然，《精神卫生法》也明确规定，在实施保护性医疗措施之后，应该告知病人的监护人。同时，《联合国保护精神疾病患者和改善精神保健的原则》也规定：“在有私人代表或涉及私人代表时，应立即向其通知对患者的人体束缚或非自愿隔离。”当被告知要对乐乐实施约束时，乐乐的父母一百个不愿意，但医生本着知情同意的原则，耐心地用其他病例现身说法，乐乐的父母最终同意了。几天后，他们看到了这样做的益处，以至于他们会主动向后来的病人家属宣传约束的必要性。纤纤的母亲虽然一开始对隔离心存恐惧，但她心中相当清楚，这种措施可能是目前能够最好地控制女儿的方案了。不管家属的初始态度如何，医护工作者都有义务详细告知家属约束隔离的益处以及可能带来的风险，如同手术前的知情同意书一样，告知后需要监护人签字。

其实，除了乐乐、纤纤这些因为抑郁、兴奋等情感障碍导致的自伤、伤人行为之外，还有很多严重的精神障碍病人，如精神分裂症病人可能因幻觉、妄想等症状而导致行为紊乱，如听到有声音告诉他去跳楼、撞墙伤害自己，听到声音告诉他去伤害别人，或者坚信有人害他，从而先下手为强，杀掉无辜者等，这些病人由于不能控制自己的行为，存在较大的人身危险，如果不加控制可能会对其他精神障碍病人和医务人员造成伤害，所以，也需要实施约束、隔离的保护性医疗措施。

另外，在老年精神科，一些痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的病人，在物质成瘾科，一些饮酒导致的精神障碍病人可能存在意识障碍、躁动、谵妄等症状，都是需要实施约束措施的，以防摔伤等自我伤害的意外发生。但方式一般比较温和，多是采用床栏的形式。但目前针对老年精神障碍病人的措施已经不再归为“保护性医疗措施”，它们只是一种常规的“保护性护理措施”，前者是无可替代的医疗手段，是不得已而实施的医疗行为，需要医嘱；后者则不需要医嘱，但需要在护理记录中体现。

约束、隔离等保护性医疗措施有没有风险呢？

答案是肯定的。任何医疗措施或多或少都存在风险。保护性医疗措施是精神科一种特殊的治疗手段或辅助治疗手段，在临床工作中必不可少；另一方面，约束隔离也可能存在不良后果，如导致病人晕厥，形成静脉血栓等，更有甚者，这种措施被滥用于其他目的，因此通常需要对其严格限制。《联合国保护精神疾病患者和改善精神保健的原则》规定：“任何患者都应有权在最少限制的环境中接受治疗，并且得到最少限制性或侵扰性而符合其健康需要和保护他人人身安全需要的治疗。”同时规定：“不得对患者进行人体束缚或非自愿隔离，除非根据精神病院正式批准的程序而且是防止即时或即将对患者或他人造成伤害的唯一可用手段。使用这种手段的时间不得超过为此目的所绝对必要的限度。所有人体束缚或非自愿隔离的次数、原因、性质和程度均应记入患者的病历。受束缚或隔离的患者应享有人道的条件，并受到合格的工作人员的护理和密切、经常的监督。”世界精神病学大会《夏威夷宣言II》规定：“精神科医生不能利用职业特权侵犯任何个人和团体的尊严和权利，不能让不正当的个人愿望、感情、偏见和信仰干扰治疗。”其他国家或地区的法律对此也有类似规定，如我国台湾地区《精神卫生法》第37条规定：“精神医疗机构为医疗之目的或为防范紧急暴力意外、自杀或自伤之事件，得拘束病人身体或限制其行动自由于特定之保护设施内，并应定时评估，不得逾必要之时间。”

所以，我们可以得到这样两个结论—对于公众来说，要理解保护性医疗措施的合理使用在临床上有时是十分必要的，它的目的是最大限度地减少意外因素对病人的伤害，或者病人对他人的伤害，有些时候它是唯一的办法；对于精神卫生医护人员来说，必须遵循严格的标准和流程，因为一旦缺少了规范和监督管理，可能就会导致不必要甚至滥用保护性医疗措施，不仅影响医疗质量，还有可能侵犯到精神障碍病人的合法权益，而在防范危险行为时，要在最短时间使用，最小化限制病人的自由。