老年下肢骨折手术患者连续腰麻与连续硬膜外麻醉对循环功能影响临床比较

唐万英

摘要：目的 比较连续硬膜外麻醉和连续腰麻对下肢骨折手术老年患者循环功能的影响。方法 40例拟行下肢手术的老年患者，年龄68～101岁，ASAⅢ-IV级，按手术种类配对，患者随机分为硬膜外麻醉组（EA组）、连续腰麻醉组（CSA组），每组20例。CEA组按常规行连续硬膜外麻醉，CSA组按常规行连续腰麻。于麻醉前（T0，基础值）、麻醉平面满意时（T1）、切皮后1h）（T2）、术毕时（T3）取动脉血测乳酸浓度，常规监测动脉压（ABP）、率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2），记录两组患者辅用麻黄素、氟芬合剂的情况。结果 CSA组麻醉前、后各时点的MBP、HR、SpO2均无显著性变化；EA组硬膜外用药后，MBP、HR明显下降（P<0.05）。从T0～T2时段，CEA组有98%的患者需辅用麻黄素，显著高于CSA组（15%）（P<0.01），CEA组麻黄素用量[（30.5±3.1）mg]显著高于CSA组[（4.1±0.5）mg]（P<0.01）。EA组有40%的患者术中需辅用氟芬合剂，显著高于CSA组（15%）（P<0.05）。在T1、T2、T3各時点CEA组动脉血乳酸浓度均高于CSA组（P<0.05）。CSA组术后未见连续腰麻相关并发症。结论 与硬膜外麻醉相比，连续腰麻麻醉效果确切，对循环干扰小，非常实用于高危老年患者的下肢手术。

关键词：麻醉；脊椎；麻醉；硬膜外的；老年人；下肢

1 资料与方法

1.1病例选择及分组 40例患者，68～101岁，体重36～60kg，合并有脑栓塞和/或高血压和/或冠心病和/或慢性阻塞性肺疾病和/或糖尿病，ASAⅢ-IV级 拟行手术种类有股骨骨折内固定、膝关节或髋关节置换。接手术种类配对，患者随机分为EA组、CSA组，每组20例。所有患者术前均签麻醉知情同意书，凡有凝血障碍、穿刺部位感染、颅内高压等患者，均排除在本实验之外。

1.2方法 所有患者入室后常规行心电监测 （惠普ll65S型多功能监测仪，美国），面罩吸氧，氧流量为4L/min，开放外周静脉，静脉滴注复方乳酸林格氏液，谪速为5ml·kg-1·h-1）， 左桡动脉穿刺置管行有创动脉测压。EA组按常规行L2.3或L1.2硬膜外穿刺，穿刺成功后硬膜外注入2%利多卡因2ml作试验量，3min后用酒精棉签测试麻醉平面，若无脊麻等异常表现则分次小剂量追加 1%罗哌卡因，直至麻醉平面满意。CSA组按常规行L3.4硬膜外穿刺，穿刺成功后向蛛网膜下腔置入型号为 22G的Spinocath导管（B.Braun公司，德国），置管方向为头侧，置管深度为2cm，通过导管缓慢（约20s）注入0.5%布比卡因0.5ml，3 min后分次缓慢追加0.5%布比卡因 0.5ml/次直至平面满意。

1.3术中管理及监测指标 ①于麻醉前（T0基础值）、麻醉平面满意时（T1）、切皮后1h（T2）、术毕时（T3）抽取动脉血测乳酸浓度（i-STAT血气分析仪，美国）；②常规监测动脉压（ABP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2），术中根据出血量立即补入同量的浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，维持红细胞压积（Hct）在30%～32%以上，一旦有平均动脉压（MAP）下降幅度达基础值的20%时即静脉注射麻黄素5～10mg， 必要时重复注射，至低血压回升至基础水平；③术中根据手术需要 EA组经硬膜外导管间断追加1%罗哌卡因、CSA组经Spinocath导管间断追加0.5%布比卡因以维持麻醉平面，若麻醉平面已达手术要求而有患者诉疼痛或不适，则静脉注射氟芬合剂1ml；④术毕时，CSA组拔除Spinocath导管，行静脉自控镇痛，术后随访2w以观察有无发生腰麻后头痛、暂时性神经综合症及马尾综合症。

1.4统计学处理 数据以SPSS 10.0统计软件进行处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

EA组中，有2例合并脑栓塞，8例合并高血压，12例合并冠心病，3例有心梗病史，4例合并慢性阻塞性肺疾病，3例合并糖尿病；CSA组中，有2例合并脑栓塞，7例合并高血压，9例合并冠心病，2例有心梗病史，3例合并慢性阻塞性肺疾病，4例合并糖尿病。两组患者年龄、ASA分级构成比、合并疾病的构成比、性别比、体重、身高、术前MAP、HR、手术种类构成比等一般情况比较，差异均无显著性（P>0.05），见表1。

与基础值比较，CSA组麻醉后各时点的MBP、HR均无显著性变化（P>0.05）；EA组硬膜外用药后，MAP、HR明显下降 （P<0.05）， 见表2。从T0～T2时段，EA组有19例（95%）患者需辅用麻黄素，CSA组有3例（15%）患者需铺用麻黄素，两者差异有显著性（P<0.01），EA组麻黄素用量[（30.5±3.1）mg]显著高于CSA组[（4.1±0.5）mg] （P<0.01）。

EA组有8例（40%）的患者术中需辅用氟芬合剂，CSA组有3例（15%）的患者需辅用氟芬合剂，两者差异有显著性 （P<0.05）。

3 讨论

对于老年手术患者 维持血液动力学的稳定是至关重要的，血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡吲。对于高危老年及心肺储备功能差的手术患者，发生低血压的时候快速补液也是不利的。老年手术患者BP、HR的波动不能超过基础水平的20%，红细胞压积须保持在30%以上。本研究中以MAP下降幅度达鲞础值的20%时为低血压标准，发现EA组麻黄素用量显著性高于 CSA 组，CSA 组只有 15%的患者需要使用麻黄素。Favarel-Garrigues等[4]在ASA I-Ⅲ级老年患者股骨手术中应用 CSA，发现CSA有利于维持血压的稳定，有37%的患者需要使用3mg以下麻黄素，而单次腰麻组时所有患者均需使用麻黄素。此报道与本研究结果类似。本研究中CSA时布比卡因的首次剂量为2.5mg，而Favarel-Garrigues使用的首次剂量为5mg， 首次剂量的不同可能导致不同比例的患者需要使用麻黄素，通过Spinocath导管分次间断地注入小剂量局麻药，更有利于维持血压的稳定。

综上所述，与硬膜外麻醉相比，连续腰麻麻醉效果确切，对循环干扰小，非常实用于老年患者的下肢手术。

参考文献：

[1]Glantz L， Drenger B， Gozal Y. Perioperativemyocardial ischemia in cataract surgery patients：generalversus local anesthesia[J].Anesth Analg，2000，91：1415-1419.

[2]Scheinin H， Virtanen T， Kentala E， et al. Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture-a randomized controlled trial[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000，44：1061-1070.

[3]Ballantyne JC， Carr DB， Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome：cumulative meta-analyses of randomized， controlled trials[J].Anesth Analg，1998，86：598-612.

[4]Favarel-Garrigues JF， Sztark F， Petitjean ME， et al. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly：single dose versus titration through a catheter[J].Anesth Analg，1996，82：312-316.

编辑/哈涛