北京地区商业医疗保险“一条龙”服务研究

【摘要】随着老龄化的加剧，人们对于医疗保险的需求将进一步增加。但目前社会医疗保险已难以完全满足人口对医疗保险的需求，因而人们对商业性医疗保险的需求会持续增加。虽然近年来我国商业性医疗保险发展迅速，但问题颇多。针对目前的商业医疗保险的情况，应该从整合医疗保险的角度出发，借鉴于国外先进的商业医疗保险理念，根据我国现阶段特有国情，充分发挥其积极作用。并在此基础上积极开展商业医疗保险“一条龙”服务，通过4C的营销理念进行推广，提供被保险人从出险、就医以及理赔所有环节的“一条龙”特有服务。

【关键词】商业医疗保险 “一条龙” 老龄化

目前我国人口的高龄化、空巢化和失能化是普遍的趋势，80 岁以上的高龄老人超过2000万，失能、半失能老人约3300多万。2014年，北京60岁及以上常住老年人口将达300万，占总人口的14.2%；户籍老年人口将达280万，占户籍人口总数的21.5%。老年人口的高龄化、失能化、空巢化现象并存，其中，80岁及以上高龄老年人口45万、失能老年人口45万。当前，老年人口正以每天400人、每年15万人的规模和年均6%的速度增长。预计到2020年，北京市老年人口将超400万，每4人中将有1位老年人；到2050年，老年人口将超600万，每3人中将有1位老年人。庞大的老年队伍和老龄化速度，给他们的生活带来了很多问题。如：在疾病发生时，无人陪伴独自就医；人口老龄化速度加快造成就医压力增大；社会医疗保险已不能独自承担起保险的重任。因此在北京市推出商业保险“一条龙”服务迫在眉睫，以缓解老年人的就医成本和社会医疗保险的压力。

一、北京地区商业医疗保险服务的现状

（一）发展迅速

截止2013年，经营健康险的商业性保险公司有40家左右。2012年北京地区健康险业务原保费收入80.05亿元，同比增长20.73%。说明我国商业医疗保险发展空间很大，属于产品生命发展周期的成长期，发展潜力无穷。

（二）商业医疗保险的作用还未充分发挥

尽管商业医疗保险发展迅速，但相比其他险种所占比例仍然很低。2012年健康险保费收入在人身保险保费收入所占为8.49%，而英美等发达国家这一比例一般在20%以上。从保险深度来看， 2012年北京地区健康险的保险深度为0.015%，而世界的保险深度平均水平是8%。从保险密度来看，北京地区的保险密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，从覆盖面来看，北京地区商业医疗保险覆盖率为34.7%左右，而发达国家这一比例一般为60%，相当于发达国家的一半。说明我国商业性医疗保险未来发展空间很大，应积极开展“一条龙”服务，加大覆盖范围。

二、北京地区商业医疗保险存在的问题

目前我国商业医疗保险并没有涉及“一条龙”服务，服务最全面的也只是在发生保险事故时到保险公司合作的定点医院进行救治。保险责任相对笼统，没有精确的细分，不能满足北京地区人口对商业医疗保险的需求。在监管政策上，对于公共医疗比较侧重，而对于商业医疗没有做强制性的要求，也没有政策等方面的优惠。目前北京地区商业性保险公司在其经营中遇到的一些问题可以用4P的营销理念进行解决。即产品（Product）、价格（Price）、渠道（Place）和促销（Promotion）组成的营销手段。我国商业性保险公司在其发展中存在的问题主要有以下几个方面。

（一）有关老人的险种少、保障单一

目前我国市场上流通的商业医疗险业大概覆盖43种重疾，大致包括1056种手术。听起来我国的商业医疗保险产品很全面，但绝大部分的商业医疗保险涵盖的涵盖的年龄范围基本上都是60岁以下的人群，相对于老年人口的险种却是比较少。我国已经步入老龄社会，有关老年医疗保险的需求会越来越迫切。

（二）理赔问题突出

即使是劳和社这样的全球性企业，每年也有一定比例的出险事故。虽然每个保理赔人员每天不厌其烦的接待着不同的出险事件，但大部分投保人对于理赔时间都失望不已。“等待的时间太漫长！”这是大多数出险者的最切实感受，一般从你申请理赔到钱到账户最快也要1月左右时间。同时一些费用报销，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求。如定额给付类，绝对免赔额等问题，这样不仅不能降低保险公司的运营成本，一些投保人为了报销自己的就医费用，促使道德风险的发生。

（三）出险后自己就医成本高

不管你是投保了哪一类医疗保险，保险公司都会有一定的免赔额和超过多少不赔的条款。一些人为了在出险后能报销，会在就医时扩大自己的医疗费用，再加上现在一些医生与制药公司的“合作”，在就医时给予“额外”的照顾。所以导致被保险人的就医费用居高不下。高龄、失独、有障碍老人在就医上面临很大的困难，一旦出现突发事件，那么他们需要有人帮助他们就医，而“一条龙”服务可以替代他们的子女帮助他们办理一切手续同时可以让他们及时得到就医。

三、典型国家的商业性医疗保险“一条龙”服务

（一）美国商业医疗管理保健模式

在美国，现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下，保险公司代表投保人（患者）向医疗服务提供者（家庭医生）购买服务，每位参保人自己选择或被分配1名家庭医生，保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生，家庭医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。被保险人出险后直接给自己的家庭医生打电话，家庭医生会在尽短时间内并进行医疗服务。家庭医生与保险公司达成协议，取较低的费用，从而进行商业性医疗保险“一条龙”服务。对费用控制好的家庭医生，保险公司对其给予经济奖励。

（二）德国护理保险加医疗保险的结合

德国是世界上最早建立医疗保险的国家之一，其商业医疗保险的发展程度不亚于美国。1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15%。这一现象使得德国的商业性医疗保险发生了质的飞越。早在2006年的时候，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2/3是75岁以上的老年人。德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。在被保险人出险后，德国的商业性医疗保险公司会配置专门的护理工作中进行上门服务，使得被保险在舒适的环境和最短的时间内得到治疗。

四、我国商业医疗保险“一条龙”服务的搭建建议

（一）家庭医生团队式服务

1.建立家庭医生团队。2010年8月在北京地区启动社区卫生家庭医生式服务工作，建立能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。商业性医疗保险公司推出的家庭医生团队，每个团队有2名全科医生、1名全科护士、1名高级护理、1名康复医生和1名健康教育人员、1名心理咨询师组成。家庭医生团队的医生、护士必须有一定的工作经验，3名全科医生中至少有一位是来自三甲医院的主治医生，投保人可自主选择需要家庭医。

2.家庭医生团队选拔。商业医疗保险在公开市场中发表招聘，招聘成员可以是待业人员也可以是退休的医务工作者。通过一次选拔的家庭医生团队成员要上缴原单位的工作鉴定表，这样以便保险公司对于选拔人员的工作能力和医德的追踪。通过二次选拔的医务工作者是最终的家庭医生团队成员，将获得保险公司的正式编制，能够充分代表公司，增强了可信度，在一定程度上消除了被保险人的疑虑，通常能为被保险人提供比较优质的医疗服务。

3.家庭医生团队的业绩考核。对于家庭医生团队工作业绩的考核，不只是简单的考核，也不意味着考核=打分=发奖金，而是考核≠打分≠发奖金。主要通过“神秘”顾客，进行现场考核，让考核人员充当被保险人，亲身感受家庭医生团队提供的服务，进行考核；通过定期访随被保险人，来考核家庭医生团队的工作绩效。加强对家庭医生行为的监管力度，对业务素质低的医务工作者实行定期淘汰制度，对于违规行为，应及时查处。家庭医生不仅是个人工作的考核，也要对团队协作和工作质量的考核，并评选出优秀工作个人和优秀工作团队，给予一定的奖励。事实上，考核功能远超过奖惩意义，考核目的要多元化，考核结果不仅仅是薪酬奖金、职务晋升的可靠依据，作为技术高度专业化的医疗卫生行业而言，绩效考核应以不断提高医务人员的潜能和开发整体医疗质量为目的。

（二）设立住院专项基金

商业性医疗保险公司设立住院费用专项基金，将专项基金存储在某一银行，并定期补足。这些专项基金只有投保人在疾病发生时并产生住院费用时才可以使用。被保险人在投保时给被保险人发一张商业医疗医保卡，在发生疾病时在北京市推行持卡就医。所有的费用只需要交纳自费和自付部分，这样不仅可以减去保险公司理赔环节，又可以减缓被保险人的就医费用。

五、北京地区商业医疗保险“一条龙”服务的推广

（一）基于4C营销理念进行“一条龙”的推广

北京地区目前商业性医疗保险“一条龙”服务是可以用4C的营销方法进行推广。在APP以及一些大型网站推广，使顾客了解“一条龙”服务的独创性；提供可以在终端APP或者网站等渠道购买。此过程最重要的是运用营销的技巧获得顾客的信赖；对于一些已经购买的商业性医疗保险“一条龙”的客户，让家庭医生团队定期的回访以得到他们的信赖。我国北京地区“泰康人寿”有自己的养老社区，这就是一个商业性养老保险“一条龙”服务的典型案例。

（二）国家相关法律法规支持“一条龙”服务

无论管理如何完善的企业，若其金点子在政策上不予支持，无疑这个想法的生命力是短暂的，更有甚者这个企业的生命力是短暂的。显然国家政策对于一个企业的存亡有着决定性的作用，若我国政府不允许经营财产险业务的保险公司经营健康险业务的话，那我国经营健康险的商业性保险的竞争对手就会减少许多，对于经营健康险的商业性保险来说无疑是件好事。在北京地区推行商业性医疗保险“一条龙”服务，除了保险公司自身的实力外，在一定程度上依赖于保监会的监管政策。在政策上对于北京地区商业性医疗保险“一条龙”服务进行支持，对经营“一条龙”服务的公司在初始阶段实习TEE的税收模式，以激励其发展推广“一条龙”服务的积极性。而保险公司自身要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强家庭医生团队的选拔和考核，推出受市场欢迎的新险种，大力开发商业性医疗保险“一条龙”服务应。

作者简介：郑海红（1990-），女，汉族，甘肃天水人，就读于首都经济贸易大学金融学院。研究方向：保险。