谈基层医疗机构推行基本药物制度后的问题与对策

陈明亚

【摘 要】 实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。

【关键词】 基本药物制度；问题；对策

一、实行基本药物制度后的成效

北仑区实施基本药物制度后，纳入基本药物制度实施范围的基层医疗卫生机构药价降幅较为明显，财政补偿机制较为合理、透明。医护人员的绩效工资总体方案已在实施阶段。基本药物制度的实施得到了广大群众的充分肯定，药品采购配送总体较为规范，非基本药品配备管理较为规范。实施基本药物制度的基层医疗卫生机构收支受到一些影响，但总体运行正常。基本药物制度政策宣传及时、合理、到位，社会反响良好。

1.药品来源统一、配送规范

实施国家基本药物制度以来，我区公立基层医疗卫生机构按照“优质、低价、安全、有效”的原则通过网络平台选择购药，同时根据配送“就近、便利、及时、稳定”原则选择医药公司，药物的品规和产地日趋统一，配送企业范围逐步缩小。至2013年12月底，全区公立基层医疗单位目录内药品所使用品规由前期2700余种锐减至1400种，药品供应商由原来27家减少至4家。医疗机构与医药公司采购协议、采购及支付流程较以往规范，这样客观上切断了药品乱、价格乱、配送乱的根源，有利于建立良好的医患关系，杜绝腐败的产生。

2.群众负担有所减轻

基本药物制度实施后一年2010年3-12月份全区各基层医疗卫生机构使用零差价基本药物（含三家医院）共计6266.51万元，同比让利约5200万，群众普遍反映药价明显下降。

3.乱用药、乱用抗生素的现象得到有效遏制

由于国家基本药物的种类规定了用药的要求，使得过去不是按照实际需要来配药，造成了一小部分卫生院开大剂量药和开大量抗生素药，在有的医院看一次病就得化几百元是常事，实行基本药物制度以后，这种现象明显减少，客观上看基本药物种类没有高价格药可配，医务人员由于对药品不够清楚也不敢随意配药。

4.基层医疗机构收支结构调整明显

实施国家基本药物制度以来，我区基层医疗卫生机构医疗业务收支结构发生明显变化。公立社区卫生服务机构总体上呈现出门急诊人次增幅减少，门诊次均费用和药费明显下降，医疗收入占业务收入比重大幅度上升等特点。

二、基本药物制度实施后存在的问题

1.基本药物用药范围过窄，给群众带来不便并影响日常医疗安全

基本药物实施以来，基层医疗单位普遍觉得不适应，一是患者不适应，未实行基本药物制度以前，各类医院配置的药品大都是中高档药品，实施基本药物制度以后，大部分的患者，特别是患有慢性病和常见病的老病号配不到适合自己长期服用的药品，要改变原来的用药习惯不适应，需要更换用药干脆到上级医院配药。据统计，因区域疾病差异、用药习惯不同等因素，在457种目录内药品中，我区各基层医疗机构基本不用的平均约有80种，不常用的平均约有20种，再加上医保政策对部分药品在基层医疗机构使用的限制，实际可用品种更少，目录内药品与医保用药、新农合用药及常用用药品严重脱节。群众反映：“实施基本药物制度后药是便宜了，但配药太不方便了”。目前矛盾较为突出的主要是群众常用的品牌药、小儿适宜型药品等小科用药以及重病、肿瘤住院后续用药等；二是医务人员不适应，长期以来从对病人用药的疗效和安全性考虑，觉得现有的457种药品性能和疗效不够清楚，在使用上不适应，部分关键药品的缺失对日常医疗安全造成了一定影响。

2.公共卫生和社区卫生服务工作受到影响

在妇儿保门诊等公卫类特设门诊中，大量的常用药不在使用范围之内，特别是孕妇儿童使用的营养素类用药等药品不能使用，将会给部分特设门诊运行带来困难。不少重病、肿瘤住院后续用药在社区医疗机构不能配备后，社区双向转诊开展难度急剧增加。

3.基本药物网上交易和监管平台的功能不是很完善

一是由于现行使用药品都进行网上采购操作，使用网上交易平台的次数较多，而系统欠缺稳定性，网页经常无法打开，导致日常工作不能顺利开展；二是有些常用低价药没有挂网，造成中标产品无法采购；三是平台功能不够完善，如公告信息栏新信息闪烁提醒标志、药品采购金额汇总信息、药品库存数量等等。

4.基层医疗卫生机构学科和人才队伍建设受到较大冲击

由于药品使用上的限制，基本药物制度实施后，基层医疗卫生机构的小儿科、皮肤科、眼科、五官科及肛肠科等科室病人急剧流失，导致基层专科人才也面临流失的处境。

5.非公立医疗卫生单位（民营医院、村卫生室、非公立社区卫生服务站）反响强烈

6.医院保障机制不健全，抗御突发危机能力下降

药品实行零差率销售以后，医院的收入主要靠政府少量的药品补偿金和有限的医疗服务收入，再加上部分公共卫生经费，难以承担日益发展的农村医疗卫生需求，在调查中发现医院对今后的发展都比较茫然，如修购资金、医疗设备的购置和维护、公务经费、医务人员的培训奖励经费、不可预见的医疗事故和医疗纠纷的赔偿经费等按现行机制都无法得到保障，如遇医疗事故和纠纷需赔偿的话，医院就无法生存。

三、改进对策与建议

1.健全经费补偿机制

采取“财政投入增加一点、医保节支返回一点、其它渠道整合一点”办法解决经费补偿问题。建议明确有关对基层医疗机构实施基本药物制度的经济补助政策，对资金缺口予以全额保障。一是财政补助按照各基层医疗机构核定人员的人均经费、医疗纠纷处理、设备购置维护、信息化建设、公共卫生服务、人才引进培养等进行测算，以满足卫生事业可持续发展为目标，逐年增长。二是探索通过医保基金为基层医疗机构药品零差价给予合理补偿，医保节支部分的一定比例用于对实施基本药物制度的补助。三是尽快出台药事服务费，以弥补政府直接投入的不足，药事服务费应纳入医保全额报销。

2.完善基本药物制度

针对当前整体医疗水平及用药格局地区上的差异，特别是经济较发达地区与欠发达地区在这方面的差异，建议允许县（市）区级卫生部门可根据当地经济发展及医疗发展状况、疾病特点、群众用药习惯及特色专科需要，按比例适当增补或调整结构部分目录内无法替代而符合基层医疗机构发展及群众治疗需要的药品。同时，建议国家及省卫生主管部门应定期对国家基本药物目录进行“体检”，建立基本药物目录定期调整制度，增补部分群众需求大、基层要求强烈、专科发展不可或缺的药品。

3.明确医保定点药店和非营利性民营医疗机构的相关政策

进一步开放医疗服务市场，让更多的民营医疗机构来提供一部分人群所需要的特需服务、非基本医疗服务。鼓励其他非营利医疗机构参与基本医疗服务，如民营医疗机构愿意提供基本医疗服务的，政府应给予一定的政策支持，促进它们的健康发展。通过加强行业监管来规范医疗行为，让民营和公立医疗机构形成良性竞争的局面。

4.进一步完善绩效工资制度，防止医技人才流失

根据上级部署和要求，尽快完善乡镇卫生院人员的绩效工资制度，使基层医疗机构的人员工资基本得到保障，建立严格的考核体系，做到奖勤罚懒，借鉴已完成的教师绩效工资的模式和其他地方改革成功的经验，加以完善，用以提高医务人员的积极性。

参考文献：

http：//www.tonglu.gov.cn/issue/root/sub/xzffgj_xzffgj/xzffgj_fzyjy/xzffgj_ fzyjy_deq/20100825/297e42ee2a69ca57012aa7229e010a53/index.shtml