哮喘临床常见误诊原因分析
2014-04-29汪家立
汪家立
【摘 要】支气管哮喘可使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,引起气道缩窄,表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,发作时嗜酸性粒细胞增高,X线胸片表现为双肺透亮度增加,缓解期多无明显异常,临床上通常应与心源性哮喘、支气管肺癌、变态反应性肺浸润等疾病相鉴别。本文就哮喘临床常见误诊原因进行分析研究。
【关键词】哮喘;误诊原因;分析
1 支气管哮喘常规应与以下疾病相鉴别
支氣管哮喘临床上表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,多数病人可自行缓解,临床上应与以下疾病相鉴别:
1.1 左心衰竭
左心衰竭引起的喘息样呼吸困难,以往称为心源性哮喘,患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征,阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫样痰,双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,心界可向左扩大,心率增快,可出现奔马律,X线胸片示心脏增大,肺淤血征。
1.2 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病发病多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息常年存在,有加重期,患者多有长期吸烟或接触有害气体史,可出现肺气肿体征,亦可有湿啰音。
1.3 上气道阻塞
上气道阻塞见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或气管吸入异物,引起支气管狭窄或伴发感染后,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,听诊可闻及哮鸣音,中央型支气管肺癌呼吸困难和喘鸣常进行性加重,无明显诱因,部分患者咯血痰,X线胸片、增强CT、MRI、纤支镜可明确诊断。
1.4 变态反应性肺浸润
变态反应性肺浸润见于嗜酸性粒细胞肺浸润症(PIE)、过敏性肺炎(HP,外源性过敏性肺泡炎)等,致病源为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史,症状或轻或重,X线胸片可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发。嗜酸粒细胞性支气管炎可表现为慢性咳嗽,临床上要注意与咳嗽变异性哮喘相鉴别,嗜酸粒细胞性支气管炎肺通气功能正常,支气管激发试验阴性,痰嗜酸性粒细胞比例≥3%,口服或吸入糖皮质激素有效。
2 支气管哮喘易误诊的主要因素
2.1 空气湿度对支气管哮喘的影响
引起哮喘的过敏源复杂多样,常常不容易被发现或者做出错误的判断,需要临床医生仔细分析判断。另一个被忽视的方面是空气湿度的变化对哮喘发病也有影响,湿度过高可影响人体体表水分的蒸发,为促进水分排出代偿性地加快呼吸频率,加重气道的阻力,易诱发哮喘;湿度过低时呼吸道粘膜干燥,上皮表面的纤毛运动障碍,影响气道排痰排异功能,可加重病情。
2.2 原发疾病伴有哮喘的鉴别
哮喘发作时可同时并发气胸、纵隔气肿、肺不张等疾病,如患者突发出现胸痛,继之出现胸闷、呼吸困难,可有刺激性咳嗽,胸部X线、CT影像可确诊疾病,但应考虑有哮喘疾病的存在,要考虑到支气管哮喘引起上述疾病的可能。
2.3 肺结核疾病与哮喘的鉴别
目前肺结核患者临床已不多见,当原发性肺结核感染时可引起支气管淋巴结高度肿大,压迫邻近支气管时可引起哮喘,婴幼儿哮喘发作的原因也很多,如支气管内分泌物增多、支气管粘膜水肿、气管支气管软化、气管支气管狭窄等都可导致哮喘的发生,比较常见的支气管异物如阻塞一侧支气管可引起哮喘发作。
3 支气管哮喘误诊原因分析
3.1 常见误诊原因分析
需要注意的是临床上哮喘发病往往多数不典型,尤其是初次发病的不典型患者,发病初期与伤风感冒症状类似,如咳嗽、胸闷、鼻眼发痒、连续打喷嚏、流清涕,此类患者多数发生于春季,儿童较青壮年多发,不要单一地考虑诊断为普通感冒而忽视支气管哮喘的存在。有的患者仅有不明原因的咳嗽为唯一症状,而无其他明显的伴随症状,不能简单地诊断为支气管炎,亦可能是咳嗽变异型哮喘的患者。有个别青少年患者在运动过程中或一定运动量后出现胸闷、咳嗽、呼吸困难,非发作时体检无明显异常,应考虑运动性哮喘的诊断,运动激发试验或舒张试验可明确诊断。
3.2 老年患者常见误诊原因分析
3.2.1 老年患者机体因素的影响 老年人肺内感染后常不出现呼吸道症状,多不发烧或仅有下午或晚间低热,其表现主要是全身乏力、食欲不振、昏迷、谵妄或精神异常,并且老年人发生肺内感染后症状可迅速进展,多发生菌血症、胃肠道感染、尿路感染,呼吸系统症状往往不明显,使临床表现复杂多样,很容易误诊,应引起重视,同时应注意到老年人在轻度或非常严重的哮喘发作时,可不出现哮鸣音的情况,老年患者在严重营养不良,身体极度衰弱等情况下症状亦不明显,应注意鉴别。
3.2.2 肺部肿瘤因素的影响 肺部肿瘤老年人多发,特别是长期吸烟的患者,肿瘤发生的中、晚期或肿瘤较大者可压迫邻近气管或支气管引起哮喘,临床上年龄较大的患者应行常规胸部X线检查,排出肿瘤等占位性病变的可能,与支气管哮喘相鉴别。
哮喘长期存在可产生呼吸系统疾病的并发症,不同疾病相互存在,互相影响,尤其是呼吸系统疾病的症状比较相似,更加容易混淆,许多患者尤其是老年患者患有多种呼吸系统疾病,更增加了做出临床诊断的复杂性,这就要求临床工作者注意鉴别。
参考文献
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