未足月胎膜早破分娩方式的选择及分娩时注意事项

赵志艳

【摘 要】分娩時机、分娩方式、分娩注意事项等是影响未足月胎膜早破妊娠结局的重要因素。把握最佳分娩时机，正确选择分娩方式，通过采取恰当的手段改善分娩结局，是改善妊娠结局、提高早产儿存活率的有效手段。

【关键词】未足月胎膜早破；分娩时机；分娩方式；注意事项

未足月胎膜早破即早产胎膜早破，是妇产科常见的并发症，其发生率占所有妊娠的1%～3%，占早产的30%～40%。胎膜早破早产儿胎龄和体重越低，其死亡率就越高[ 1 ]。影响未足月胎膜早破妊娠结局的因素有分娩时机、分娩方式、分娩注意事项、产后处理等，如何把握最佳分娩时机，正确选择分娩方式，通过采取恰当的手段改善分娩结局，提高早产儿的生存率，减少并发症的发生，成为了临床上处理未足月胎膜早破的重点与难点。

1 分娩时机

产妇出现未足月胎膜早破情况时，胎肺往往还不成熟，新生儿娩出后容易产生并发症，多采用期待疗法，即一方面对产妇采取积极的护理措施，另一方面采用宫缩抑制剂、抗生素、糖皮质激素等药物减少羊水流出，延长孕龄，促进胎肺成熟，提高新生儿存活率。一般而言，胎龄小于24周的胎儿胎肺解剖发育还不健全，娩出后的存活率非常低；25～28周的胎儿虽然胎肺的解剖发育已经健全，但肺表面的活性物质很少，胎儿娩出后存活率仍很低；28周以后32周以前的胎儿存活率明显提高，但需要有新生儿科的高水平、高质量支持；32周以后的胎儿胎肺接近成熟，肺表面的活性物质剧增，胎儿娩出后存活率显著提高；而35周以后的胎儿存活率已接近足月儿。因此，临床处理未足月胎膜早破情况时，首先考虑能否尽量延长产妇孕龄，提高早产儿的存活率；但如果出现胎儿窘迫、宫内感染、脐带脱垂等严重并发症，不论胎龄如何，都需立即终止妊娠。

2 分娩方式

分娩方式的选择根据孕龄来定。

孕龄小于25周的早产儿存活率极低且产后并发症发生率极高，一般放弃对早产儿的抢救。

孕龄在25～28周的早产儿并发症发生率高且情况严重，此种情况多考虑减轻分娩对孕妇的创伤，多采用成功率较高的阴道分娩方式。

孕龄28～32周的早产儿可考虑阴道分娩和剖宫产。阴道分娩比较容易，但对早产儿的影响也比较大，如可能引起胎儿窘迫、宫内缺氧、颅内出血等；在阴道分娩对早产儿伤害比较大的情况下，可考虑采用剖宫产。

孕龄在32～34周的早产儿对阴道分娩所产生的挤压已有一定的耐受力，阴道分娩的伤害明显降低，因此，可采取阴道分娩方式。

孕龄在35周及以上的早产儿成熟度接近足月儿，可按照足月儿的妊娠选择原则选择分娩方式。①破膜时间长短。破膜时间超过1d而未临产，可采用点滴缩宫素进行引产；破膜时间超过2d而未临产，需尽快终止妊娠，采用剖宫产。②胎位和产妇骨盆情况。凡胎膜早破者，需注意是否存在胎位不正、骨盆狭窄、难产等情况，如果采取阴道分娩则需事先估计胎头、骨盆的比例，但如果阴道分娩不顺利，出现产程延长、宫缩乏力等状况，则应进行剖宫产。③宫颈成熟情况。宫颈成熟，采用缩宫素引产；宫颈成熟不全，可考虑缩宫素引产和剖宫产，当缩宫素引产4h内分娩不顺，则改行剖宫产；宫颈不成熟，宜行剖宫产。④宫内感染情况。出现宫内感染而胎儿无抢救价值，则立即终止妊娠，但如果胎儿有抢救价值，则行剖宫产。⑤新生儿科抢救水平。如果新生儿科具有较高的抢救水平，早产儿即使孕龄不足28周，也可行剖宫产，孕龄在28周后，可行阴道分娩。

3 阴道分娩注意事项

采取阴道分娩方式时，应注意以下事项：

①全产程监护胎儿，观察胎儿的胎心基线是否异常、是否出现减速等情况，观察胎儿是否出现窘迫等并发症，一旦发现异常情况，立即采取应对措施，必要时可调整分娩方式，着力降低对胎儿和产妇的伤害。②密切关注产程进度，一旦发现产程有延长的可能，而胎儿对产程延长没有耐受性，则需行剖宫产，尽量避免或降低产程延长对胎儿、对产妇的伤害。③由于引导助产的创伤性较大且增加了胎儿颅内出血的可能性，因此，采用阴道分娩时应避免行引导助产，一旦出现异常或危急情况，宜尽早行剖宫产。

4 剖宫产注意事项

采用剖宫产时，应注意以下事项：

①剖宫产可选择的麻醉方式有硬膜外麻醉、腰—硬联合麻醉、气管内全麻等，但腰—硬联合麻醉易造成胎儿缺血、缺氧，并影响胎儿娩出后的抢救、复苏，气管内全麻会抑制胎儿的呼吸，而硬膜外麻醉对胎儿的影响不大[2]。因此，通过综合考虑，采用剖宫产时宜行硬膜外麻醉。②在术式选择上，一般不采用并发症多的体位剖宫产术，多采用子宫下段剖宫产术；但如果破膜时间较长，出现宫内感染情况，可采用腹膜外剖宫产术，尽量避免产妇腹腔受到污染而引起并发症。③由于胎儿孕龄较小，体重较轻，在行剖宫产时手术切口通常都比足月儿小，但切口过小容易使胎头受到挤压，极有可能导致胎儿颅内出血。为避免此类情况发生，术中切口需足够大，使胎儿能够顺利娩出。④在切开子宫肌层和胎膜前，应先吸净羊水，避免羊水进入盆腹腔致使盆腹腔感染，避免羊水栓塞和胎儿吸入等情况的发生。⑤做好各项防感染工作，如用甲硝唑溶液清洗子宫腔，及时、彻底地清理盆腹腔内的积血、羊水，对手术切口进行止血、清理、消炎等。

5 结束语

在处理未足月胎膜早破情况时，抓住最佳分娩时机，选择正确的分娩方式，同时严格把关分娩过程的各项事宜，对提高早产儿的存活率和减少并发症的发生有重要意义。此外，胎儿娩出后能否及时进行抢救和复苏，也是影响胎儿存活率的重要因素。因此，胎儿娩出后应首先做好现场复苏、抢救工作，再将早产儿移送至新生儿科做进一步处理[3]。

参考文献

[1]贾晓婕.不同分娩方式对未足月胎膜早破的早产儿预后影响[J].中国医药导刊，2011，13（6）：986.

[2]丁莹，杨洁云.孕龄对未足月胎膜早破围生儿及分娩方式的影响分析[J].当代医学，2012，18（13）：74.

[3]赵晓胜，黄爱民.未足月胎膜早破的高危因素分析及护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（18）：23.