乳腺癌围手术期系列护理研究

王蓓 周琴 安海燕 王莉莉 韩玲 解丽娟 陶爱娣

【摘 要】目的：围绕乳腺癌围手术期康复进程中患者的护理需求，实施系列化专科护理的临床运用效果。方法：选取2011年1月至2013年12月我科收治的1196例乳腺癌患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各598例，对照组患者只按照传统的监测指标进行常规护理，观察组在此基础上强调术前借助注意力分散法实施心理干预;术后通过思维导图的模式设立患肢腋窝角为监测“前哨口”、术后每小时引流量以体积与容量转换式的动态数据监测来实现并发症护理;康复期则以早期康复理念引进为开篇，令手术全麻清醒后15分钟饮水、30分钟下床活动，术后6小时的患肢锻炼在专科自行设计的各类专利用具的量化管理下保证了康复质量，比较两组术后切口早期出血发现率、上肢水肿、皮下积液的发生率，术后引流管拔管时间、引流总量、住院天数、平均住院费用、术后24h舒适度，以及病人对护理工作满意度。结果：实验组切口渗血早期发现率达到100%，对照组发现率仅为16.67%，组间差异有统计学意义（P<0.05）;实验组和对照组相比，住院天数、平均住院费用分别同比减少30.14%和9.33%，组间差异均有统计学意义（P<0.05）;病人对护理工作的满意度提高24.44%，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：系列化专科护理可有效提高乳腺癌术后康复进程，缩短住院时间，提高患者对护理工作满意度，值得临床推广应用。

【关键词】乳腺癌术后;系列护理研究

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，严重威胁患者的健康。目前改良根治术仍是治疗乳腺癌的主要方式[ 1 ]，但手术本身对患者是一种应激与创伤。此状态下患者的抵抗力降低，术后易出现出血皮下积液、皮瓣坏死、上肢肿胀等并发症，影响治疗效果[2]。此时，有效的护理干预对患者的术后康复尤为重要。

1 一般资料

所有研究对象均来源于我科在2011年1月至2013年12月收治的1196例乳腺癌患者（男5例，女1191例），平均年龄（57.4±5.2）岁，最小23岁，最大89岁。本组均实施全身麻醉。按随机数字表法分为实验组和对照组各598例，两组患者性别、年龄、文化程度、病种分布、麻醉方式等一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义，P>0.05。

2 方法

2.1 借助思维分散法实施心理干预

对照组：按常规行术前准备。观察组在对照组基础上借助注意力分散法实施护理干预（因科室周转迅速，入院后第二日即为手术日，术前周期在24小时内）。内容包括：专科科普宣教（涵盖入院指引与疾病术前宣教）、安全知识告知、术后自理训练等内容。具体实施：第一步，运用自制入院导图完善患者入室第一课。入院导图涵盖四个内容：①入院手续办理流程、资料的携带与准备、病员信息的收集等;②入院后分管医护人员、病区设施、日常饮食的安排;③术前常规检查项目的内容、意义、注意点以及检查地点;④病区医护人员查房、治疗、护理的作息时间。第二步，安全知识告知，包括预防跌倒坠床的告知、科室专科安全知识问答（如科室冰箱管理、贵重物品管理、陪护床管理，以及术后进食、下床时间等）。第三步，术后提高自理能力训练，如乳腺癌术后单手起床法、术后咳嗽方式训练、早期康复操演示。于手术当日晨采用Zung焦虑自评量表（SAS）评估，不仅能评估不良情绪的程度、原因，而且能对不良情绪效果做出客观评价[3]。

2.2 术后并发症护理

2.2.1 手术后通过思维导图的引进进行护理 将思维导图应用于乳腺癌术后并发症护理中，具体操作是：由中心关键词“乳腺癌术后并发症：发散出1级分支：4种常见并发症，每种并发症又分别发散2级分支：早期观察、急救处理、原因分析、预防发生，继续延伸细化2级分支的项目，下级分支隶属于上级分支且相对独立[ 4 ]。

通过思维导图将乳腺癌术后各种并发症所必须经历的早期观察、急救处理、原因分析、预防发生4个阶段切入，建立条理清晰的思维模式。

2.2.2 切口敷料观察的动态观察点——患肢腋窝角的监测乳腺癌术后切口及周围先以无菌纱布覆盖，再以消毒棉垫及棉纱覆盖[5]，最后以胸带包扎。由此可见，该类手术以切口敷料渗血情况为早期观察点颇为牵强。临床护理中笔者发现，该类渗血患者切口渗血的同时，同侧腋窝角切口敷料渗血观察可以更明显地观察到渗血进展，同时直观的腋窝角渗血面积的测量值与渗血量呈正比关系。

2.2.3 术后24小时内皮瓣引流的每小时量化测量 临床上乳癌术后24小时内是渗血的好发时间，由此我们通常将该时间内的皮瓣引流管连接一次性负压器，而该容器的特点是：负压小，无刻度量化。不足点是：引流量少时依赖护士的评估经验;量大者则需要直接倾倒于量杯中测量，因此，每小时的量化监测较难实现。我们的对策是：术后24小时内，通过每次测得血量，以重量进行折算，得出每小时引流量。24小时后，以记录24小时总量为准（腋窝、肩胛部皮肤渗血面积增大或心率加快时，连续测量6次至平稳后停）。

2.3 早期康复理念运用

我们将早期康复理念用于术后首次饮水、下床排尿及活动干预，术后患者首次饮水可于手术后麻醉清醒返回病房15分钟开始，术后患者下床排尿可于麻醉清醒后30分钟开始，术后6小时开始早期康复功能锻炼[6]。

2.4 相關护理专利的创新运用

术后患肢肿胀是常见的术后并发症，传统护理常规对患肢肿胀的评估以肘上10cm上臂测量为标准。但是，化疗置管后上臂测量，病员服的圆筒衣袖障碍，加之缺少专用测量尺，令数据科学性不足;同时传统锻炼的模式中均以爬墙运动为标准，既缺乏刻度定位，又无数据跟进。硬件不足凸显。本研究中：①国家实用新型专利上臂围专用测量尺，用于乳癌术后的患肢肿胀的早期监测干预。通过规范测量刻度，降低了测量误差率，提升了医疗护理工作的信誉与病人满意度。②乳癌术后PICC置管专用病员服，体现乳腺专科特色，结构中被动约束带可有效预防乳腺癌术后患肢水肿;人性化的开放式袖口不仅方便上臂围的测量，而且便于PICC置管后的日常维护，令各项护理更便捷[7]。③齿轮式床头角度测量器的设计，能准确安置患者的护理体位，对治疗疾病、减轻症状、进行各种检查、预防并发症、减少疲劳和促进康复有良好的作用[8]。④乳腺癌术后患肢专用锻炼护理康复用具，简称“爬墙器”的设计，凭借爬杆刻度与横杆的凹槽置入或滚入，将患肢外展与肌力运动有机结合，可直观地评价患肢锻炼的有效进程，提升了患者运动的依从性，有利于病区环境与康复质量的规范化管理[9]。

3 观察指标及判定标准

3.1 观察并记录两组患者切口早期出血发现率、上肢水肿、皮下积液的发生率，以及术后引流管拔管时间、引流总量、住院天数、平均住院费用、术后24h舒适度。

3.2 制《乳癌术后皮瓣引流重量与体积转换表》，设立心率、腋窝角、皮瓣引流量24小时内每小时的量化测量为新型监测指标。

3.3 用问卷调查法，评价病人对护理工作的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，以非常满意和满意计算满意度。

4 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（χ-±s）表示，计数资料以百分比表示;计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 两组患者术后切口的出血比例、早期出血（术后6小时内）发现率和并发症情况比较（见表l）

出血情況：对照组患者中术后渗血患者33例，早期发现渗血6例，观察组患者中术后渗血患者39例，且全部早期发现渗血，两组患者早期发现渗血率差异有统计学意义（P<0.05）。并发症情况：对照组患者中，术后出现皮下积液119例，上肢水肿71例，并发症发生率为31.77%，观察组患者中，术后出现皮下积液5例，上肢水肿12例，并发症发生率为2.84%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。

5.2 两组患者住院时间、住院费用比较

经过系列护理的观察组患者，其术后平均住院时间和住院期间的平均住院费用与对照组患者相比均明显降低，降低幅度分别为30.14%和9.34%。比较两组患者的住院时间和住院费用差异，有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

5.3 两组患者满意度比较

比较两组患者对护理的满意程度，对照组中非常满意312例，满意139例，一般93例，不满意53例，满意度为75.56%;实验组中非常满意425例，满意172例，无不满意患者，满意度为100%，患者满意度提高了24.44%。比较两组患者对护理过程的满意度，组间差异极显著（P<0.01）。详见表3。

6 讨论

乳癌围手术期系列护理研究就是针对乳癌患者围手术期特点将一套连续、有效、创新的护理措施进行有效组合，从而产生协同作用，促进患者康复。本系列研究创新性地将理论研究和循证实践应用有效结合，既填补了理论的空缺，又促进了乳腺专科临床护理实践的科学发展。

手术是一种强烈的应激源。术前患者由于对环境、角色、情绪处于调整状态，加之对手术的信息不了解，常导致患者产生以焦虑为主的心理应激反应[10]。当反应过于剧烈时会影响手术的顺利进行和术后的恢复[ 1 1 ]。本研究的核心元素之一，就是采用手术前思维分散法实施患者的心理干预，通过将专科宣教、安全告知、自力训练等方面的逐一实施，实现对患者的术前心理支持，收效满意。

本研究的核心元素之二，则是应对乳腺癌术后并发症的护理内容繁多，年轻护士存在临床经验不足的问题。我们引进的思维导图以发散与收敛并存的思维模式将繁多的内容简单归纳在一张纸上，突出了思维内容的中心和层次。利用关键词图画曲线颜色，对所有内容进行梳理和压缩，删除杂乱的信息，保留关键信息。不仅加速记忆与知识累积，而且层次清晰，增进理解，帮助护士理清思路，避免遗漏。不仅强化了护士主动学习的意识，而且潜移默化的影响护士的工作能力的提升，在一定程度上实现了隐形知识的可视化、显性化，便于护士把握护理工作的重点与方向。

本研究的核心元素之三，循证模式下的护理更能提升专科护理的水平。护士们运用循证的方法开展工作，学以致用，能够有效减少护理过程中不必要的工作步骤，提高护理效率，减少实验性治疗[12]，同时也降低了治疗过程中患者面临的痛苦。就本案而言，循证护理可有效提高乳腺癌术后切口渗血发现率，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，提高患者、医生对护理工作满意度，为临床术后切口渗血护理提供了借鉴和依据。

本研究核心元素之四，早期康复（FTS）理念的运用，将基础护理与专科护理进行有机结合，设计与临床同步的FTS康复护理模式，联合临床自行设计的专利用具的使用，不仅填补了该领域的康复用具的空白，直观地评价患者锻炼的效果，提升了患者的康复信心与依从性，而且从根本上避免或减少了术后并发症的发生。

综上所述，乳腺癌围手术期系列护理研究，在提高了专科护理水平，促使术后患者早期恢复的同时，还改变了护士以往墨守成规的工作习惯，变被动为主动，加快了护理内涵建设的步伐。

本课题为卫生部国家重点专科科研基金，项目号：财社【2010】305号

本课题中两个项目（专利设计、切口渗血）均为江苏省人民医院护理重点专科项目，项目号：2011024

本课题中“早期康复理念在术后首次饮水、下床排尿评估中运用”项目2010年获江苏省人民医院护理新技术新业务三等奖;“乳腺癌术后患肢功能锻炼专用护理康复用具的设计与运用”项目2011年获江苏省人民医院护理新技术新业务三等奖;“乳癌术后切口渗血早期循证”项目2012年获江苏省人民医院循证护理优胜奖;“乳腺癌术后康复护理技术的系列研究”2014年获江苏省人民医院护理新技术新业务三等奖

本课题获得专利四项：

2012年1月，实用新型专利“乳癌术后专用康复器具——爬爬乐”，专利号：201220003788.8

2012年1月，实用新型专利“乳癌术后PICC置管患者专用病员服”，专利号：201220021232.8

2012年2月，实用新型专利“齿轮式床头角度测量仪”，专利号：ZL2012200211231.3

2013年9月，实用新型专利“上臂围专用测量仪”，专利号：ZL2013 2 0147249.6

参考文献

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[8]王莉莉，王蓓.齿轮式床头角度测试仪的专利设计与应用[J].护理学报，2012，19（7）：74.

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