左冠状动脉左室瘘一例

祝贺 全松石

【文章编号】1004-7484（2014）02-0796-01

患者，男 61岁，患者因间断胸闷、胸痛7年余，加重4天入院，既往高血压病史10余年，最高达260/160mmHg，该患者于7年前开始，每快步行走或劳累时即可出现胸闷、胸痛症状，疼痛位于心前区，呈闷痛样，后背部有放射痛，持续3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。入院前4天，无明显诱因再次出现上述症状，含服硝酸甘油不缓解。持续超过30分钟。轻微活动及休息中仍反复发作胸痛。查体：血压136/76mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。心电图：V1-6导联T波倒置。心脏超声：左室后壁厚径（D/S）：12/18mm，左室（D/S）：40/20mm。冠狀动脉CTA示：右冠状动脉近段约3cm范围有软斑块形成，狭窄程度约为85%，中远段见多处软斑块形成，未见明显狭窄。前降支近段见局限软斑块形成，狭窄程度约70%，左冠状动脉钝缘支远侧支与左心室间形成瘘，近瘘侧段冠脉局限扩张，两年钝缘支部分血管走行于心肌内，考虑肌桥形成，左心室壁增厚。选择性冠状动脉造影造影示：右冠状动近段100%闭塞，左冠状动脉前降支中段两处狭窄，最重90%；回旋支：未见狭窄及阻塞性病变，远端可见左冠状动脉瘘。

讨论：

先天性冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF）是指冠状动脉与心腔或其他血管之间存在先天性异常通道，血流从冠状动脉经瘘管分流到有关心腔或血管。冠状动脉瘘于1865年由Knavss首先报告，系一种罕见的先天性心脏病，占先天性心脏病的0.1%～0.2%。CAF 绝大多数为先天性，由于胚胎时期心肌中血管窦间隙的发育异常所致；偶可由后天造成，如创伤或心脏手术等[1].其病理基础为：胚胎时期心肌内小梁间隙与心腔外冠状动脉血管相通，随着心肌的发育，小梁间隙受压逐渐变成毛细血管网。如心肌某处发育迟缓，小梁间隙保持胚胎早期状态，即形成冠状动脉瘘。CAF可发生于左或右或双侧冠状动脉的主干或分支，以右冠状动脉瘘最为多见，约占60%，约45%瘘入右心室，25%瘘入右心房，15%瘘入肺动脉，左心房或左心室瘘<10%。双侧冠状动脉瘘较少见，约占5%。

作为诊断“金标准” ，心血管造影能够显示瘘支动脉、有无动脉瘤或侧支形成、明确瘘口大小和部位，并同时完成介入治疗，但属有创性检查[2]。冠状动脉在解剖上位于心肌表面，三主支分别位于房室沟和室间沟内，生理走行较为固定，选择性造影只能提供二维图像，难以反映变异冠状动脉的空间关系，尤其是对于多发瘘管型CAF ，心血管造影中，二维影像重叠无疑增加了操作及诊断难度。MDCT在显示CAF 的空间走行方面具有独特优势，经过后处理技术能够直接显示异常血管的空间走行及瘘口位置，并能直接显示冠状动脉与各心腔的毗邻关系。因此，MDCTA 是一种可靠且准确的筛查冠状动脉疾病的方法，除检出冠状动脉硬化性改变外，还可清晰显示CAF 的起源、行程、引流部位及合并异常，为临床诊断和治疗CAF 提供指导。

该患者左冠状动脉钝缘支远段明显增粗，并直接开口于左心室，其血流动力学改变类似于主动脉瓣关闭不全，会加重左室负荷，导致左室轻度扩大，因该患者分流量不大，故临床症状不明显，症状明显者应早期进行手术，以免发生心衰等严重后果。

参考文献：

[1] Rudraiah L ， Dhar G ， Thatai D . Acquired coronary cameral fistula‐a report of two cases . Int J Cardiol ，2008 ，123（2） ：e40‐e42.

[2] 戴沁怡.张兆琪.吕飙.王瑞 多层螺旋CT血管成像诊断冠状动脉瘘[期刊论文]-中国医学影像技术杂志2011，27[3]

通讯作者：

全松石，男，延边大学附属医院影像1科，主任医师，硕士研究生导师。